【股骨头缺血坏死的X线平片及CT征象】 股骨头缺血坏死的CT表现

　　[摘要] 目的 探讨股骨头缺血坏死的X线平片及CT征象和疗效分析，复习相关文献。方法 对我院2002年12月至2006年12月股骨头缺血坏死的60例患者治疗前后的X线及CT表现进行探讨。结果 在X线影像表现为囊变区和疏松带增大增宽，死骨缩小，是疗效较好的早期反应。结论 在治疗中尽量保持病变区不再塌陷骨折是今后保守治疗的目的。
　　[关键词] 股骨头缺血坏死； X线平片； CT征象
　　
　　1 股骨头正常X线影像 股骨头及颈：正常股骨头呈球形，直径约为男：46.8±0.26�, 女同志43.35±0.27�,但个体差异很大；股骨头窝位于前方;颈犹如一悬臂,形成约130°的内倾角,在颈与干连接部内后方为纵行致密骨板形成的股骨距;在头和颈可见骨小梁向负重面放射状排列。
　　耻颈线(Shenton线)：为上耻骨支的下缘与股骨颈的内侧缘的弧形线，脱位和骨折时此线不连接，股骨头扁平时此线也发生变化。
　　髂颈线(Calve线)：髂翼的外侧面与股骨颈外侧缘的弧形连线，在脱位和骨折时此线不连接。
　　大转子间水平线：自股骨大转子顶端引一水平线，与股骨干纵轴线垂直，正常时通过或低于股骨头凹，在股骨颈骨折，股骨头骺滑脱时此线在股骨头凹之上。
　　CE角：在股骨头中心（C）向髋臼顶外缘画一直线，再通过（C）点做在转子间线的垂线，两线所夹的角叫做CE角，正常成人大于30°不能少于20°是股骨头在髋臼内的稳定指数，半脱位时此角缩小。
　　股骨头颈中轴长度：即股骨头纵轴线的长度，正常为9.57±0.35�，男>女1.25�。髋关节间隙:正常为4~5�，在任何年龄，关节内侧间隙不应超过外侧间隙7�。
　　2 股骨头缺血坏死基本X线表现
　　2.1 形态和大小：中晚期股骨头缺血性坏死，都会伴有不同程度的大小和形态改变，常同时存在，以股骨头变残缺及扁平为主，仅在一种非血管性股骨头坏死时呈现大股骨头改变。关节软骨破坏时出现关节间隙变窄，软骨下骨皮质破坏，出现缺损，严重时可累及全关节产生半脱位，完全性脱位在骨股头缺血坏死时不多见，偶可见在股骨头和颈的下方由骨膜增生而形成所谓的“假性股骨头”改变。
　　2.2 死骨与新生骨：死骨：由于骨组织血运障碍发生骨坏死，形成死骨区，表现为相对密度增高，可见到骨小梁结构，而且比周围活骨小梁相对的较粗且清晰，此时很难鉴别出死骨与活骨，以后可见少量骨小梁被吸收或出现疏松区，这时死骨的边缘就可以确定了，当无肉芽组织伸入死骨区时，骨纹结构正常，骨小梁保持原有骨架。
　　2.2.1 坏死区塌陷：股骨头缺血坏死后，软骨下发生囊变和新月征，新生肉芽组织伸入死骨区，将死骨裂解，如发生在负重区，可出现阶梯状塌陷。
　　2.2.2 新生骨：呈绝对性密度增高，无骨小梁结构的棉絮状，索条状，无规律骨硬化区，周围无吸收带。
　　2.2.3 骨坏死征象：早期改变：在股骨头表面变薄、关节面消失处，微小下陷部位应考虑到骨坏死，如在这些区域出现骨小梁减少，边缘有少量的新生骨，即可确定死骨的边缘。
　　囊状透亮区：小的囊状区内可有小块死骨，多发性囊状区可伴有大块死骨，核心型骨坏死，死骨呈杏核样，在股骨头正中呈球形，周围有环形透亮吸收带，外围有高度骨硬化环。
　　半月型、楔形骨坏死：可见雪帽征、三角形、锥形、楔形死骨，其头大底小，上宽下窄，多塌陷，常有壳状骨折片游离在关节间隙。
　　弥漫性骨坏死：多发性骨坏死灶和囊变区内散布有大小不等的死骨块，股骨头长时间密度不均。
　　2.2.4 骨坏死后吸收征象：主要为囊变和疏松带，其表现由轻微到明显，由单一到复杂的骨密度不均，中心大块骨坏死吸收后形成大的囊变区。
　　2.2.5 骨坏死后修复征象：股骨头缺血性坏死后，死骨边缘或中心吸收，出现疏松带和囊变区，在外围有高密度无骨纹结构新生骨形成硬化带，为骨坏死修复，在修复过程中可发生以下情况，髋臼唇盂骨化，股骨颈滑膜下骨质增生，股骨头关节缘增生变形，髋臼窝滑膜下增生等。
　　2.2.6 骨坏死后改建征象。骨坏死后，经过组织吸收修复，出现新的关节形态，这一过程相当长，修复和改建是以适应关节功能而缓慢进行的，常见以下方式：关节软骨下壳状骨折片，即死骨片。经吸收而消失，或肉芽组织包绕长时间存在，形成新的关节面；关节软骨广泛骨坏死，经软骨下吸收，关节面缺损由骨髓内新生骨充填，或由关节软骨修复，形成新的关节面；骨股头大块缺损，可由骨髓内大量新生骨逐渐向前推进弥补，但骨股头不能复原，可由软骨覆盖在凸凹不平的关节面上，虽不平坦，但表面光滑，仍可有良好的功能。
　　3 股骨头缺血坏死基本CT表现 CT检查主要用于明确X线平片阴性或可疑的股骨头缺血征象，从而进行诊断。
　　3.1 早期：表现为股骨头簇状、条带状、和斑片状高密度硬化影，边缘较模糊，条带状硬化粗细不均主要有三条走行：①自股骨头中心向周围延伸的星芒结构。②与正常股骨头星芒结构交叉走行。③伴行于股骨头边缘皮质下。三种走行方式可单独或同时走行。
　　3.2 中晚期：随着病程进展股骨头前上部高密度硬化周围和边缘部出现条带状或类圆形低密度区，甚至股骨头塌陷，表现为股骨头皮质成角、台阶征、双边征、裂隙征和股骨头碎裂。股骨头和髋臼边缘增生肥大，关节面增生硬化，关节间隙变窄见于晚期。
　　4 股骨头缺血性坏死X线平片及CT疗效分析 骨坏死后不能再生，只能在坏死的基础上进行修复，这种修复是有一定规律的，坏死-吸收--结缔组织增生（有的不形成新生骨，由纤维组织所替代），呈“爬行替代”式缓慢进行，形态上完全恢复，保守治疗是无法达到的。骨或者软骨坏死后，产生大量血管刺激因子，使死骨吸收加快，在X线影像表现为囊变区和疏松带增大增宽，死骨缩小，是疗效较好的早期反应。治疗越顺利，吸收和修复出现的越早，其塌陷机会来的越快，因为新生骨形成远没有它的血管增生速度快，吸收带成为一个无负重能力区域，极易塌陷，不能视为治疗失败。股骨头坏死已经裂解或吸收明确出现囊变和吸收带，这时开始治疗，使死骨吸收加速，成骨活跃，使股骨头呈明显密度不均，一般头不再塌陷，或“骨化固缩”轻微塌陷，这种状态可持续相当长时间，是一种疗效较好的反应。股骨头缺血性坏死类型不同，治疗后在X线影像上的反应亦不一致，单发而小的坏死一般不塌陷可保留囊变；多灶性骨坏死，无大块死骨，可发生囊变而少塌陷；“半月形”“楔形”骨坏死，易发生塌陷和股骨头变形，死骨吸收后可出现凸凹不平的关节面。总之，保守治疗是否成功在X线影像上改变表现为三个方面：①不再出现新的骨坏死灶（除外早期骨坏死的骨坏死区尚未明确，经治疗吸收加速，骨坏死区确立者）。②骨坏死区“爬行替代”修复过程加速（即良性修复过程）。③过份强调股骨头形态修复会影响疗效判定，但在治疗中尽量保持病变区不再塌陷骨折是保守治疗今后应努力达到的。