腓骨和胫骨的位置图 复杂严重胫腓骨远端骨折的治疗方法探讨

　　[摘要]目的探讨复杂严重胫腓骨远端骨折的治疗方法。方法9例行切开复位内固定,12例行有限内固定+石膏外固定治疗方法。结果 按Johner-wruh评定标准,切开复位内固定组(9例):优4例,良2例,差3例,优良率66.7%。有限内固定与石膏外固定结合组12例,优7例,良4例,差1例,优良率90.9%,无软组织并发症。结论重建胫腓骨远端立体平衡与稳定是治疗复杂严重胫腓骨远端骨折的关键。影响复杂严重胫腓骨骨折疗效的因素,不仅是骨折的整复固定,更重要的是如何避免软组织有关并发症。有限切开内固定+石膏外固定可有效预防局部软组织并发症,是治疗复杂严重胫腓骨远端骨折的较好方法。
　　[关键词]复杂严重;胫腓骨远端;有限内固定;立体平衡与稳定
　　[中图分类号] R683.42 [文章标识码]A[文章编号]
　　Discussion on the treatment of complex-serious distal tibiofibula fractures
　　
　　[Abstract] objective To Discuss on the treatment of the complex-serious distal tibiofibula fractures. Methods Nine cases were treated by open reduction and internal fixation, twelve were treated by limited internal fixation combined with external fixation of plaster. ResultsAccording to the criteria of Johner and Wruh, sixty six point seven percent patients in the open reduction group (9cases) had an excellent or good result. Ninety point nine percent patients (12cases)treated by limited internal fixation combined with external fixation of plaster had an excellent or good result. ConclusionIt is a key point to reconstruce the tridimensional balance and stability of the distal tibiofibula in the treatment of complex-serious distal tibiofibula fractures. Beside the reduction of fractrue, avoiding soft tissue complication is also important.limited internal fixation combined with external fixation of plaster may prevent soft tissue complications. It is a good method to treat complex-serious distal tibiofibula fractures.
　　[Key words] complex-serious; distal tibiofibula; limited internal fixation; tridmensional balance and stability.
　　近年来,由于交通事故,建筑塌方等引起的高能量损伤增多,常引起胫腓骨远端复杂严重的粉碎性骨折,该部位容易累及踝关节,治疗难度大,并发症多,一直是临床上比较棘手的问题。我院骨科自2005年以来共收治21例病例,采用切开复内固定及有限内固定+石膏外固定的治疗方法,效果较满意。现报告如下:
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组21例,男5例,女6例,年龄21-65岁,平均年龄35.5岁。
　　受伤原因:交通事故伤14例,建筑塌方伤5例,其他2例,其中开放性骨折3例。
　　1.2 手术方法 本组21里病例随机分2组,切开复位内固定治疗组(9例),对固定与石膏外固定治疗组(12例),根据AO内固定原则[1],在保护骨与软组织活力的前提下显露骨折,恢复胫腓骨远端的连续性和完整性,以克氏针、螺丝钉或小钢板作有限内固定并结合石膏外固定,其中同时对胫腓骨远端有严重缺损的用自体髂骨植骨3例。
　　
　　2 治疗效果
　　本组21例均获得随访,随访时间为1-5年,平均2年8月。功能评定按Johner-wruh[2]:切开复位内固定9例,优4例,良2例,差3例,优良率66.7%,5例因伤口张力过大拆开伴软组织浅表感染。有限内固定与石膏外固定组12例,优7例,良4例,差1例,优良率90.9%,无明显软组织并发症。
　　3 讨论
　　3.1 手术时机选择复杂严重胫腓骨远端骨折多为轴向压缩暴力和旋转剪切力组合的高能量损伤,常导致胫腓骨关节面压缩骨折移位和踝关节稳定结构的破坏,我们主张均采用急诊手术。急诊手术不仅有利于骨折的复位,而且可避免因高能量损伤导致的软组织高度充血、水肿、张力急剧增高,尤其对开放性骨折更适应。如不抓手术时机,皮肤将易发生张力性、渗出水泡,血供差、抗感染能力下降,术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等,这时要尽早跟骨牵引,甘露醇及抗生素应用,待水肿减轻和软组织条件改善后择期手术。
　　3.2 有限内固定和石膏外固定的优点对照两组病例:切开复位内固定组,优良率仅达66.7%,术后有5例因伤口张力过达拆开伴软组织浅表感染;而对有限内固定与石膏外固定相结合的方法,优良率达90.9%,无软组织并发症,后者疗效明显优于前者。因此决定复杂严重胫腓骨骨折疗效的因素,不仅是骨折的整复固定,更重要的是如何避免软组织有关并发症[3],而有限内固定和石膏外固定的治疗方法正好解决了这个问题,具有明显的优点,具体分析如下:①治疗复杂严重骨折的不足,使骨折固定更坚强、更稳定,有利于骨折愈合;②有限内固定不损伤骨折断端软组织及骨膜,骨折端骨膜剥离少,血供破坏小,有利于骨折愈合和软组织修复;③手术操作简单、易行、安全、创口小;④有限内固定与石膏外固定结合应用,发挥了内外固定的互补协同作用,提高了骨折固定后的整体稳定行,促进关节功能的恢复。
　　3.3 立体平衡与稳定 胫腓骨远端与距骨一起构成人体负重最大的屈戌关节(踝关节)[5],保持胫腓骨远端的平衡与稳定对个人生活,工作,学习非常重要。笔者在这里提出了立体平衡与稳定的概念,我们下面从解剖学和运动学的角度对这个概念进行分析。
　　3.3.1 解剖学方面胫腓骨下端和距骨滑车构成踝关节。胫腓骨远端被坚强而有弹性的骨间膜,胫腓下前后联合韧带及横韧带连接在一起。胫腓骨的内、外踝关节面构成踝关节窝,称踝穴,距骨滑车就嵌合在踝穴中。在关节周围还有一系列的韧带、肌腱及软组织加固,使得该关节有独特的结构及运动方式。
　　3.2.2 运动学方面踝关节是典型的屈戌关节,其主要运动形式为屈伸运动,距骨滑车上关节面呈前宽后窄的形态。当踝关节背屈时,距骨宽部进入踝穴的窄部,此时距骨内踝面和外踝面与胫腓骨内外踝上的关节面之间间隙很小,距骨体在踝穴中几乎不能向两侧移动,踝关节十分稳固;当踝关节跖屈时距骨体的窄部进入踝穴的宽部,此时距骨滑车与踝穴两侧之间有一定的空隙,距骨体可以在踝穴中轻微的侧方运动,使得踝关节处于不稳定状态。
　　所以复杂严重胫腓骨远端骨折必然破坏胫腓骨远端的解剖关系,严重影响其运动功能,使生活质量下降,我们需从立体的角度来恢复胫腓骨远端的稳定与平衡,最大限度的恢复其运动功能。本组有限内固定+石膏外固定组均恢复胫腓骨远端的立体平衡与稳定,达到良好的疗效。
　　参考文献
　　[1 ] 戴翘戎,荣国威主审,王满宜主译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2005:1-4.
　　[2]Johner R, Wruh P. Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J]. Clin Orthop, 1983,6(10):631-633.
　　[3]戴翘戎,荣国威,主审,王满宜,主译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2005:59-79.
　　[4]周来喜,林一丹,钟志刚,等.胫骨骨折三种固定器械的生物力学比较和临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):428-430.
　　[5]胥少汀,葛宝丰,徐印坎主.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:792.