漫谈辨证论(施)治这个茨木【漫谈中医的辨证(十一)】

　　（三）辨脾病证候脾的主要生理功能是，主运化，主统血。“运化”，即转输、消化、吸收之意，包括运化水谷和运化水湿两个方面。 　　运化水谷，是指能将胃所受纳并经初步消化的水谷（饮食）精华，转化为气血津液，输运并供养全身。所以《内经》说：“脾为胃行其津液。”若脾运不健，就会出现食欲不振，腹胀便溏，形体消瘦，倦怠乏力等症状。脾运水湿（液），是指脾能将水谷中多余的水分转输到肺、肾，从而化为汗、尿而排出体外。若脾运失常，会导致水液内停，形成湿、痰、饮等病理产物，甚至发生水肿。
　　脾统血，是指脾能控制血液在脉道中正常运行，而不至于溢出脉外。若脾虚而统摄失司，就会引起便血、尿血、崩漏、紫癜等出血现象。此外，脾主升清，喜燥恶湿，与胃相表里，主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇等，均是脾之生理功能，脾病的临床表现，与这些功能的失常有密切关系。
　　脾病的证候有虚、实之分，且以虚证为多。虚证多因饥饱不时、劳倦失宜、思虑过度，或病后失调等因素所致，常见证候如脾气虚证、脾阳虚证、脾气下陷、脾不统血以及脾阴虚证等；实证多因外感寒湿或湿热所致，常见的证候有寒湿困脾或湿热蕴脾等。又因脾虚不运，则水湿不化，故脾虚多与湿有关，出现本虚标实的证候。
　　1.脾气虚证主要表现为食少纳呆、食后脘腹胀满、大便稀薄、四肢无力、形体消瘦、面色淡黄，舌淡苔薄等，称为“脾不健运”。如水湿不行，还会出现面浮足肿，甚者肥胖。其辨证的重点，是在气虚共有症状的基础上，见有食少、腹胀、便溏的脾虚症状。如慢性肝炎、肾炎、肠炎等许多疾病的过程中，都可以见到脾虚的证候。
　　2.脾气下陷证本证是在食少、腹胀、便溏、气短无力等脾虚证的基础上，见有脾气不升，清阳下陷的症状，如头晕目眩，面白无华，尿意频数，肛门重坠，或久泄久痢，甚或脱肛，或小便浑浊如米泔，或子宫下垂等。舌淡苔白，脉缓或弱。总之，以脘腹重坠、内脏下垂与脾气虚症状共见为辨证要点。
　　3.脾阳虚证脾阳虚是由脾气虚进一步发展而来，因此，脾阳虚在临床的表现是，既有脾气虚的症状，又有“阳虚生外寒”的虚寒现象。如食欲不振，脘腹胀满，食后胀甚，大便稀薄，气短乏力，倦怠神疲，或肢体浮肿等，属于脾虚气弱的表现，同时还见有畏寒肢冷、腹痛隐隐，喜暖喜按，或白带清稀量多等虚寒之象，并见舌质淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力等症。如慢性肠炎、肾炎等可见此证候。
　　4.脾不统血证脾所以不能统血，是因为脾气虚损，无力固摄之故，在临床除见到出血之外，还能见到脾虚和气血不足的症状。如便血、尿血、皮下出血、月经过多、崩漏等，伴见面色萎黄或苍白，气短无力、食少、便溏、头晕目眩、舌质淡白、脉细无力等症状。如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、溃疡病出血、功能性子宫出血等疾病，在其发展过程中常可见到脾不统血的证候。
　　5. 寒湿困脾证中医认为，脾主湿而又恶湿。“主湿”，是指脾的运化水湿；“恶湿”，是说湿邪最能阻遏脾阳，影响其运化功能。因此，有脾“喜燥恶湿”之说。脾虽恶湿，但因其又主湿，所以最容易受到湿邪的侵犯。
　　寒湿困脾，又名湿困脾阳、寒湿中阻、太阴寒湿证。多因涉水淋雨，居处潮湿，天气阴雨连绵等，以致寒湿内侵伤中；或因过食生冷瓜果而致寒湿内停中焦；或因素常嗜肥甘厚味，湿浊内生，因阻中阳所致。外湿与内湿可以互为因果，从而导致寒湿困阻，脾运失健。
　　湿邪的一个重要表现是舌苔腻，寒湿困脾，则为白腻。同时见有胸闷，脘腹胀满，食少纳呆，恶心呕吐，口中黏腻不适，或口淡无味，或口中发甜，大便溏薄，头昏体重，或肢体肿胀，或妇女白带增多。脉濡缓或沉细。
　　本证与脾虚证都有食少、腹胀、便溏等症状，但本证以苔腻，纳呆，身体困重，便溏不爽等湿性重浊黏滞的特点为主要依据，其证属实；脾虚证则是疲乏无力，不思饮食，舌淡苔薄等脾不健运的症状为特点的，甚证属实。也有脾虚挟湿，虚实兼夹者，就舌象而言，则以舌淡苔腻为重要特征。临床宜详为审察。
　　6.湿热蕴脾也称为中焦湿热或脾经湿热，多因嗜食厚味肥甘，过度饮酒，酿成湿热；或湿阻中焦，积久化热；或外感湿热之邪，内侵伤中，以致内蕴脾所致。故习惯上也称为“脾胃湿热”证。
　　本证以舌苔黄腻为重要特征，除见有上述寒湿困脾的症状外，突出见有口苦且干但不喜饮，小便短赤，大便黏滞臭秽，或夹黏液、脓血，可有低热但汗后不退，脉濡数或滑数等症状。也可出现黄疸。
　　需要指出的是：湿邪困脾以重浊、黏滞的症状为共见，以有无热象而分辨寒湿或湿热；又因脾与胃关系极为密切，故脾与胃病的症状有时常并见，难以截然分开。临床中，急性肠胃炎、急性菌痢、急性传染性肝炎、原因不明的低热等病，常可见到湿邪或湿热困于脾胃的证候，胆囊炎、胰腺炎等也可出现这种情况。
　　在夏季，有些患者见有胸闷、不思饮食、口苦黏腻、小便黄赤、四肢困重无力、舌苔黄腻，或者伴有低热等症状，但实验室任何检查均无异常者，则可能因气候影响，消化功能障碍的“湿阻”所致，按脾胃湿热辨证施治，常有效果。此外，中医所说的“（疒主）夏”，表现为每到夏季则食少、疲乏、低热，秋凉后诸症即逐渐消退者，也常按湿邪困脾或脾胃湿热证施治而获效。
　　脾病辨证举例
　　应××，男，４岁。
　　血尿18天。发病之初面目及下肢浮肿，继而腹部胀大，小便减少，呈粉红色，时有腹痛，精神不振，胃口不好，头晕。曾服祛风、利湿、凉血止血的中药半个月，浮肿消退，血尿反见加重。舌质淡，苔薄白，脉濡，面色（白光）白。
　　查：体温37.7℃；血压90/60毫米汞柱；尿液：红细胞+++，蛋白±，白细胞±。
　　辨证：脾不统血。治法：补脾摄血，兼顾滋阴养血，凉血止血。处方：黄芪15克，党参、白术、当归、赤苓、阿胶（烊）、丹皮各9克，小蓟、地榆各15克，蒲黄9克（包煎），甘草梢3克，知柏地黄丸9克（分吞）。
　　服上方5剂，血尿消失。继守原方加减治疗月余而愈。
　　按：本例以血尿为主症就诊，血尿多因热移膀胱血分所致。但本例患者尚兼见食少、神疲乏力、头晕、面（白光白）、舌质淡等脾胃虚弱，气血不足的症状，故辨证为脾不统血。治用黄芪、白术、党参、甘草等健脾益气为主，又加当归、阿胶等养血，小蓟、地榆、蒲黄、丹皮等凉血止血。但蒲黄、丹皮两味药，于止血中尚有活药的作用，可防止补血止血引起血瘀的弊端。由于血尿日久而致血虚，进而引起肝肾不足，故而又加知柏地黄丸，以滋肝肾、清相火。全方补脾益气以恢复摄血之功；滋阴养血以增强固涩之力；清热凉血以达到止血之效，用药可谓寒温互济，止中有行 ，面面俱到，因而疗效显著。
　　宛××，女，成人。
　　自诉大便溏薄已数日，日行3~5次，如糜粥状而不爽，脘腹满闷，腹痛绵绵，食欲不振，四肢疲软，苔白腻，脉濡。辨证为湿困脾胃，治用芳香快脾之法。处方：
　　藿香、佩兰、茯苓、半夏各9克，陈皮6克，木香、厚朴、蔻仁（后下）各3克，六神�12克。
　　按：本例腹泻不爽、脘部痞闷、腹痛、舌苔腻，说明湿邪困脾。食欲不振与四肢无力，也可见于脾虚证，但本例是与湿邪困脾的症状同时并见的，故辨证为湿困脾胃。治疗原则以芳香化湿药为主，如藿香、佩兰、半夏、陈皮、厚朴等；同时用茯苓、神�健脾消食，以为辅助。