人工破膜促活跃早期产程的临床观察及护理:产程的潜伏期和活跃期

　　[摘要]目的人工破膜在活跃早期促进产程进展的作用。方法将120例单胎头位初产妇在活跃期人工破膜加强宫缩促进产程进展效果,并随机选择同条件活跃期自然破膜的初产妇120例进行对比观察。结果人工破膜与自然破膜组产程及新生儿安全性方面有明显差异。结论人工破膜在活跃早期有明显缩短产程,降低新生儿窒息率的作用。
　　[关键词]人工破膜;活跃期;催产;护理
　　[中图分类号]R473.71 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-131-01
　　
　　产科为了缩短产程,减轻产妇在分娩期痛苦,降低新生儿窒息率及产后出血率,减少子宫因收缩乏力所致的活跃期停滞而引起的手术产,因此,采用活跃早期行人工破膜促进产程进展。为全面了解掌握人工破膜在活跃早期促进产程进展的作用,将120例单胎头位初产妇在活跃期人工破膜与同条件活跃期自然破膜的初产妇120例进行对照,观察其是否可用于加速活跃期产程进展。结果显示人工破膜在活跃早期有明显缩短产程,降低新生儿窒息率的作用。收到满意效果。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料2008年1月～2009年12月在本院产科分娩初产妇240例,年龄23～30岁,平均25.7岁,孕周为38～42周,平均40+3周,随机选择120例在活跃早期行人工破膜,另取120例在活跃期不行人工破膜等待自然破膜者作为对照组观察产程进展情况,两组年龄及孕周经差异无统计学意义,具有可比性。所有患者均单胎头位,产前检查无头盆不称及骨产道无异常,孕妇无合并或并发严重疾病的初产妇,宫口开大3 cm。
　　1.2人工破膜方法(1)破膜前先听取胎心,证实胎心音良好,无胎儿宫内窘迫存在。(2)严格消毒外阴、阴道破膜前常规排空膀胱,行阴道检查排除明显的头盆不称或胎位异常,若胎头未完全衔接,应排除脐带先露。(3)前羊水囊充盈明显者,抬高臀部,则在二次宫缩之间,以手指引导,避开宫颈旁及阴道组织,注射针头刺破前羊水囊,破口不宜过大,使羊水缓缓流出,必要时可以阴道内手指阻止羊水过快涌出,防止脐带脱盘。观察2次宫缩后感觉胎头下降、无脐带脱垂再抽出手指然后放平臀部。前羊水囊不充盈,胎膜紧贴于胎头表面,胎膜与胎头之间无间隙,则以左手中、食指伸入阴道引导,右手持有齿钳、钳夹并撕开胎膜退出有齿钳,用手指将破口扩大并注意观察,是否羊水过少及羊水污染胎粪的程度,若破膜后未见明显羊水,则可用手将胎头上推或扩大胎膜破口,以利羊水流出。(4)破膜后,注意观察羊水性状、颜色,并立即听取胎心,注意产妇有无咳嗽、憋喘、呼吸困难,血压、脉搏、宫缩的频率、强度、持续时间及胎心率变化。对羊水过少或胎粪污染严重时,不能阴道分娩。(5)对破膜后2 h宫缩欠佳者,则静脉滴注催产素调节有效宫缩等待分娩。
　　1.3破膜后的观察在整个活跃期对两组产妇均严密观察宫缩,包括持续时间、 强度、 规律性及间歇时间,产程进展情况(如宫口扩张、先露部下等),定时听取胎心音,有条件者可行持续性的胎儿电子监护。此外,观察产妇需给予消毒的会阴垫,保持外阴清洁,同时注意羊水的性状、颜色等。及时发现胎儿宫内窘迫。
　　1.4产时护理首先应向产妇提供舒适、安静的待产环境和优质文明的护理服务,缓解产妇在离开亲人的陪伴后产生的恐惧和不安等不良情绪。根据产妇的情况可适当下床活动,让其熟悉周围环境,以减轻陌生感。在待产期间两组均要加强生活护理,鼓励产妇适当地进食、饮水以保存体力,增加能量。从进入产房后就开始按照产妇的不同文化程度、健康需求讲解关于分娩3个时期的各个征象,使其理解宫缩疼痛是一个正常的生理过程,指导产妇掌握身体放松技术、分娩时的呼吸技术及转移注意力等应对措施,使其具备有关的分娩知识,在思想做好充分的估计和准备,树立顺利分娩的信心和勇气。随时告知产妇自身所处的阶段等情况,及时了解产妇的心理状态和心理需求,用丰富的专业知识回答产妇的问题,鼓励产妇以良好的意志,保证产程顺利进行,争取达到与助产人员的最佳配合。同时对产妇破膜后严密观察胎心变化并记录破膜时间,观察羊水颜色、性状及量,并进行描述,密切观察宫缩及脐带情况,注意有无体温上升,保持外阴清洁。
　　2结果
　　两组羊水污染、胎儿宫内窘迫、产程进展情况见表1。新生儿情况见表2。由表1明显看出,羊水污染例数行人工破膜组低于对照组;胎儿宫内窘迫破膜组仅为对照组的1/4;第一产程有明显缩短,自然破膜其产程一般在3～8 h,平均5小时51分,而破膜组产程主要分布在1～4 h之内,平均为1小时55分,产程仅为对照组的1/3左右。由表2显示出2组新生儿体重、脐带绕颈情况差异无统计学意义,而Apgar评分破膜组却大大好于对照组。
　　由两组统计数据表明,活跃早期行人工破膜,缩短产程明显,且新生儿安全性保障有所提高,不仅仅缩短了产程,大大减轻了产妇的痛苦,同时羊水污染例数低于自然破膜组,胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率低,对新生儿预后极为有利。
　　3讨论
　　3.1产程中如何处理一直存在争议,过去认为分娩是自然现象。产程中应自然等待,使产妇自然分娩,不应多加人工干涉,应顺乎自然,但近年来已有众多文献证明,产程中特别是进入活跃期后,应积极处理,行人工破膜使子宫收缩频率及强度改变,宫口开大的速度加快,促进产程进展。以减少产程延长,产时宫缩乏力及产后出血的发生,并降低新生窒息的发生率。在活跃期行人工破膜后,随着羊膜囊的消失,胎头直接接触并压迫子宫颈使宫颈旁的Frankenhauser 神经丛受到刺激,反射性地加强了子宫的起搏点,并使垂体后叶素分泌增加,使催产素释放增加,使子宫肌感性增加对催产素的反应性加强,从而进一步加强了宫缩的强度。
　　3.2破膜后羊膜细胞中溶酶体释放磷酸脂增加,促进前列腺素的合成,使血清和羊水中的前列腺素突然增加,使子宫肌纤维的收缩协调而有力,从而形成有效的分娩产力。
　　3.3肌细胞浆内游离Ca2+可激活肌纤维的收缩系统,引起子宫收缩系统,前列腺素为Ca2+离子的载体可运输Ca2+,透过生物膜与子宫平滑肌细胞的收缩蛋白结合,使肌凝蛋白的ATP酶释放,从而引起子宫收缩。
　　3.4促进宫颈扩张,宫颈成熟与决定能否顺利阴道分娩的一个重要因素,破膜后,前列腺素的增加可以使贮存在宫颈白细胞内的胶原酶及弹性蛋白酶释放,进而导致胶原释解,宫颈软化成熟,宫口扩张,产程加速。
　　3.5胎头下降入盆是整个分娩过程中极为重要的环节,胎头下降情况常作为判断产程能否正常进行的观察指标,促使胎头下降的因素是宫缩,胎头下降过程在于产道不同平面和盆底软组织阻力的影响。
　　3.6分娩的完成除与头盆因素相关外,还与宫缩和宫颈阻力等因素有关,当随宫缩的加强,使宫颈逐渐软化和扩张开全,形成无阻力宫颈,达到宫颈成熟,才能完成分娩。
　　3.7掌握羊水情况,早期人工破膜有利于观察羊水变化,间接了解胎儿宫内情况,及时发现问题、及时处理。正常情况下,胎膜多在宫颈口开全时自然破裂,但此时很多产妇已出现不同程度的羊水粪染,再出现胎心音的改变,所以早期人工破膜可以直接观察到羊水的动态变化,便于早期发现胎儿在宫腔内的异常状况,尽早处理。因此早期人工破膜是避免因胎儿窘迫发现、诊断及处理不及时,导致新生儿并发症增多的有效观察指标。
　　综上所述,产妇活跃期人工破膜后经临床观察其好处有:(1)破膜后前羊膜囊阻力消失,子宫收缩造成的向下合力可以很快地作用于先露上,使先露下降直接作用于宫口,胎头下降,压迫宫颈,引起较好的宫缩,可促进产程进展;(2)破膜后能早期了解到羊水情况、粪污程度、胎儿宫内窘迫程度;(3)破膜后宫口扩张速度较好,即可避免产程延长;(4)可以降低新生儿窒息率,改善新生儿预后。但应注意破膜12小时尚未分娩者应用抗生素预防感染,两次宫缩间歇破膜防止羊水栓塞。
　　参考文献
　　[1] 李巨.产科理论与手术.第1版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1998:30.
　　[2] 苏应宽.实用产科学.济南:山东科学技术出版社,1979:150-157.
　　[3] 叶金好.产妇产时的心理问题与护理措施.中华医学实践杂志,2005,4(4):373-374.