糖尿病及代谢综合征的防治20题(上) 糖尿病是代谢综合征的一部分表现

　　张宏,天津医科大学教授、博士研究生导师,天津医科大学代谢病医院主任医师,天津市政协委员第十二届委员会委员,九三学社天津市市委常委,天津市和平区第十四届、十五届人民代表大会代表,1977年毕业于天津医学院,30年来,一直从事内科临床医疗、教学、科研工作。
　　
　　随着社会进步和人民生活水平的不断提高,生活环境和生活方式发生了巨大的改变。与之相关的现代文明病――糖尿病及代谢综合征,已成为全球严重的公共卫生问题,威胁着人民健康,被世界卫生组织称之为“21世纪的灾难”。
　　
　　糖尿病――21世纪的灾难
　　2006年世界卫生组织公布了一组令人吃惊的数字,拉响了糖尿病流行的警报:全球范围内,每10秒钟就有1人死于糖尿病,2人罹患糖尿病,30秒钟就有1人因糖尿病而截肢。据估计,目前全球2型糖尿病患者人数已达2.46亿。截至2006年底,我国糖尿病人数已超过4 000万,并以每天3 000人的速度递增,仅次于印度,位列世界第二。糖尿病已成为一种流行性疾病,并发症和致残率高,严重影响人类的生命和生活质量,是严重的世界性公共卫生问题。
　　糖尿病是重要的社会问题,也是影响社会发展和人类生存状态的经济问题。2004年,我国用于糖尿病的直接医疗费用达574.69亿元。有关方面预计,到2015年,我国糖尿病和心血管等慢性疾病导致的经济损失将达5 580亿美元,占医疗卫生总投入的20%～25%。世界卫生组织总干事陈冯富珍表示,如果中国近5～10年不加强对糖尿病、心血管等慢性疾病的防控工作,中国改革开放成果的一半将被消耗殆尽。对此我们应予以高度关注。
　　
　　糖尿病预防――
　　生活方式干预和医疗模式转变
　　
　　生活方式干预是预防糖尿病的基本手段。
　　自1986年开始,中日友好医院、大庆市第一医院与世界卫生组织、美国疾病预防与控制中心共同完成了一项长达20年的糖尿病预防研究。研究表明,6年的合理饮食,增加体力活动等简单的生活方式干预,能让糖尿病高危人群的发病风险降低30%～50%,能预防和推迟糖尿病发病长达14年。而当初未对生活方式进行干预的对照组,在20年间有93%的人已发生糖尿病,17%的人死于心脑血管疾病,另有12%的人死于其他疾病,44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。这样的结果更凸显了生活方式干预的重要性。
　　对糖尿病要早期检测、早期治疗。根据对我国糖尿病医疗服务花费模式的分析,我国糖尿病直接医疗费用80%以上用在了并发症的治疗上,这是错误的治疗策略。临床表明,大约有2/3的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病;有6 400万人处在糖耐量受损状态,发展为糖尿病和其他心血管疾病的风险非常高;有超过2/3的患者在诊断糖尿病时,已经合并冠心病。
　　对于糖尿病这种终身性疾病,首要的治疗方案,还是通过生活方式改善慢性高血糖,贯穿在日常生活各个方面的综合测试,包括合理的饮食、适当的运动、规律的检测、长期用药、心理辅导、机能康复、预防保健、生活护理和家庭关怀等。任何一方面不到位,都可能导致整个治疗计划的失败,并加速并发症的出现。糖尿病是否能得到长久的良好控制,不仅是对医生的考验,更是对患者的素质和意志力的考验。
　　
　　代谢综合征――从胰岛说起
　　
　　19世纪后半期,德国解剖学家朗格汉发现,胰腺的内分泌组织是分散在胰腺中的不规则细胞群,这就是胰岛。胰岛大小不一,腺细胞紧贴在毛细血管壁上,主要包括α细胞和β细胞。前者分泌胰高血糖素,后者分泌胰岛素,二者均通过毛细血管壁渗入血液,主要功能是调节体内糖的代谢。
　　胰岛β细胞所产生的蛋白质类激素称为胰岛素,能降低血糖,促进脂肪和蛋白质的合成。
　　当胰岛素的生物效应(组织利用葡萄糖能力)减弱时会引起一系列综合病症。临床上常表现为肥胖(尤其腹型肥胖)、2型糖尿病、高血压病、血脂蛋白紊乱、动脉粥样硬化(心脑血管病变)、高尿酸血症等多种疾病,可多病同时或先后出现。这一系列综合病症的共同特点是明显的代谢异常(如血糖、血脂、尿酸等)和与之有关的炎症因子增强,称为胰岛素抵抗综合征,也称为代谢综合征。
　　
　　糖尿病是以高血糖为特征的代谢疾病
　　
　　代谢综合征中,以长期高血糖为主要特征的这组疾病称为糖尿病,主要原因是不同程度的胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗,诊断依靠空腹及餐后血糖测定、葡萄糖耐量试验和胰岛功能测定等。糖尿病可分为1型糖尿病(旧称“胰岛素依赖型”)与2型糖尿病(旧称“非胰岛素依赖型”)、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病。以2型糖尿病最常见。
　　从病理学分析,2型糖尿病是由两个基本因素的相互作用造成的,这两个因素是:胰岛素抵抗和β细胞功能减退。糖尿病病人在症状出现之前往往已经存在不断增加的胰岛素抵抗,外周组织葡萄糖摄取减少,肝脏产生的葡萄糖增加。此时肌体为了防止血糖升高,β细胞分泌胰岛素的量代偿性增多。结果是β细胞功能的减退和胰岛素抵抗的加重,造成患者血糖持续升高,成为2型糖尿病。再后是β细胞功能逐步衰竭,糖尿病病情恶化,造成患者血糖不断升高,大血管及微血管并发症增加。
　　
　　糖尿病可分为四种类型。
　　一、1型糖尿病:是指胰岛素β细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病,不包括已阐明特殊原因导致β细胞破坏的糖尿病。
　　二、2型糖尿病:是指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。这类病人占我国糖尿病群体95%以上,多见于成年,尤其是40岁以上起病,近年来有年轻化的趋势。多数起病缓慢,体型超重或肥胖(以腹型肥胖为主),半数以上发病时无明显症状,由健康普查发现,常有糖尿病家族史。胰岛素释放试验提示胰岛素分泌相对不足。
　　三、妊娠糖尿病:是指妊娠期间初次发现的糖尿病或任何程度的糖耐量减低,不包括已知有糖尿病又合并妊娠者。
　　四、其他特殊类型糖尿病:包括β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、不常见的免疫介导的糖尿病等。
　　高血糖危害的方式分为持续性高血糖和波动性高血糖两种。波动性高血糖比持续性高血糖对胰岛β细胞毒性更大,波动的血糖相当于一次应激事件,可促使交感神经兴奋,加重损坏血管内皮,增加心脑血管疾病的发生率和病死率。
　　
　　糖尿病的诊断
　　
　　(1)糖尿病诊断要点是有烦渴、多饮、多尿、多食及体重减轻等症状,任何时候血糖≥11.1毫摩尔/升及/或空腹血糖≥7.0毫摩尔/升,可诊断为糖尿病。如任何时候血糖 　　我们对与口服葡萄糖耐量有关的问题再做以下解释。①耐糖现象:正常人口服一定量葡萄糖后,在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平,此现象称为耐糖现象。②耐糖异常:当糖代谢紊乱时,口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高,经久不能恢复至空腹水平或血糖升高虽不明显,在短时间内不能降至原来的水平,称为耐糖异常或糖耐量降低。③OGTT的适应证:无糖尿病症状,随机血糖或空腹血糖异常,有一过性或持续性糖尿者;无糖尿病症状,但有明显的糖尿病家族史者;有糖尿病症状,但空腹血糖未达到诊断标准者;妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖尿者;分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女;原因不明的肾脏疾病或视网膜病变患者。④OGTT的临床意义:对于无症状、轻型糖尿病的诊断有较大意义;对于诊断明确的糖尿病及糖尿病的疗效观察则意义不大;对一些内分泌失调病人的诊断则有所帮助。
　　
　　糖尿病的急性并发症
　　
　　(1)糖尿病酮症酸中毒
　　是体内胰岛素绝对不足或相对缺乏的情况下由于酮体聚积而发生的代谢性酸中毒。
　　其诱因是:严重高血糖、胰岛素治疗突然中断、感染、精神创伤、外伤、手术、严重心脑血管疾病。其表现是:糖尿病本身的症状突然加重,多尿、多饮明显,乏力,肌肉酸痛,恶心、呕吐,腹痛,严重时出现头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷,可有呼吸加快,呼出气体有烂苹果味。其临床处理方法是:当空腹血糖大于13.9毫摩尔/升时,或出现以上诱因时,应查尿常规,如有酮体,应根据情况补液、补胰岛素、补钾、纠正酸碱平衡紊乱,并祛除诱因。
　　(2)糖尿病非酮症高渗性昏迷
　　高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型。常见的诱因有:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾患、血液或腹膜透析治疗。某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂以及误输入葡萄糖液、口服大量橘子糖水等。临床表现多见于老年患者,好发年龄为50~70岁,约2/3病例于发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状。早期多尿多饮多食不明显,甚至食欲减退、恶心、呕吐,失水逐渐加重,血压下降,可有发热。随后出现嗜睡、抽搐,最后昏迷。治疗与护理原则基本与酮症酸中毒的治疗、护理、预防相同。
　　(3)糖尿病乳酸性酸中毒
　　是在糖尿病基础上,由于各种原因引起的血乳酸明显升高而发生的代谢性酸中毒,常见于服用大量苯乙双胍类药并伴肝肾功能不全和心衰者。
　　(4)低血糖
　　如果正常人血糖低于2.8毫摩尔/升,糖尿病病人低于3.9毫摩尔/升,称为低血糖。临床常表现为饥饿、软弱、倦怠、乏力、出汗、焦虑、心悸、肢体震颤、甚至神志改变、性格变化、认知障碍、抽搐、昏迷等。治疗上应该立即进食糖水或含糖饮料、静脉注射葡萄糖液、肌注胰高血糖素,以纠正低血糖。
　　(5)感染
　　糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染和皮肤真菌感染,如足癣、泌尿系感染等,女性患者还可发生真菌性阴道炎、巴氏腺炎等。
　　
　　糖尿病的慢性并发症
　　
　　糖尿病的慢性并发症包括大血管合并症和微血管合并症,表现很多。大血管病变主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为最重要。另外脂肪肝,胃轻瘫等也较常见。这里介绍5种。
　　(1)糖尿病患者中冠心病发病率是非糖尿病人群的3～5倍,有70%以上的糖尿病病人死于心血管并发症或伴随症,心肌梗死是2型糖尿病病人的首要致死病因。糖尿病合并冠心病与胰岛素抵抗相关的高血糖、高甘油三酯和高胰岛素血症,会诱发凝血异常,导致血小板聚集和纤维蛋白原及纤溶酶原激活抑制物升高,这些均可加速冠状动脉血栓形成的速度。
　　(2)糖尿病性脑血管病是糖尿病患者致死致残的主要原因之一。糖尿病患者常常伴有动脉粥样硬化,容易导致血栓形成,引发神经衰弱综合征、脑动脉硬化痴呆、假性延髓麻痹等慢性病和急性脑梗塞。
　　(3)糖尿病肾病已是糖尿病常见的慢性并发症之一,约30%的1型糖尿病患者和20%～50%的2型糖尿病患者发生糖尿病肾病,也是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病中最常见的单一病因,据统计高达44.5%。我国住院糖尿病病人糖尿病肾病的发生率达33.6%。确切的发病机制尚在研究中。
　　(4)糖尿病视网膜病变属于微血管病变,是糖尿病中最常见的慢性并发症之一,25% 2型糖尿病患者在诊断时就可发现早期非增殖性视网膜病变,以后以8%的速度递增。它在发达国家已经成为成年人致盲的首要原因,我国糖尿病患者致盲危险比非糖尿病患者高25倍。糖尿病视网膜病变的发生是糖尿病微血管病变在眼底独特环境中的表现,其发生和糖尿病病程及控制程度密切相关,长期高血糖是发病的基础。
　　(5)糖尿病足部病变是糖尿病患者面临的一个严峻问题,近年来已引起广泛重视。糖尿病足不但导致糖尿病患者的生活质量下降,而且造成巨大的经济和社会负担。其中大约有5%～10%的患者需行截肢手术。在非创伤性截肢中,糖尿病患者占50%以上。糖尿病患者入院治疗的主要原因之一是足部溃疡。在美国,每年有6%的糖尿病患者因足部溃疡而住院治疗。而在印度,住院糖尿病患者中的10%为足部病变,其中70%以上需手术治疗,而手术治疗中的40%以上为足趾或下肢截断术。在英国,卧床糖尿病患者中50%以上是由于足部病变。流行病学资料表明,大多数糖尿病足的发病年龄为40岁以上,而且发病率随年龄增大而增高,截肢常见于黑人和男性患者。
　　
　　糖尿病患者血糖的监测
　　
　　(1)血糖的控制目标:根据《中国糖尿病防治指南》的规定,空腹血糖1.2毫摩尔/升,低密度脂蛋白-胆固醇