【谈周围神经选择性切断治疗脑瘫性下肢痉挛】 选择性周围神经切断

　　[摘要]目的分析周围神经选择性切断治疗脑瘫性下肢痉挛的疗效。方法 对2001/1-2009/3,收治的190例脑瘫病人,据痉挛部位不同,选择相应周围神经部分切断,结果 术后痉挛缓解率100%,其中41例病人肌力下降,71例病人出现肢体麻木、感觉减退,随访1-3年,随访期间痉挛缓解率为95%。95%病人行走步态好转。结论 周围神经选择性切断术是治疗脑瘫性下肢痉挛的安全、有效的方法。
　　[关键词]周围神经; 脑瘫性;下肢痉挛
　　[中图分类号] R442.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-085-01
　　
　　脑瘫是一种严重影响儿童生长、发育和生活的疾病,也是导致儿童智力和残疾的重要原因,常表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常,发病率为1-3‰,并且每年增加4.5万例。其中痉挛性脑瘫病人最多,占30%以上。2001/1-2009/3,我们采用周围神经选择性切断治疗脑瘫性下肢痉挛病人190例,疗效显著,现报告如下:
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取190例病人,术前均诊断为脑瘫性下肢痉挛,且所有病人的痉挛状态相对稳定,无固定肌挛缩和不可逆性骨关节畸形。男性107例,女性23例。年龄2.5-34岁,平均6.3岁。所有病人行走或站立姿势异常,呈剪刀或尖足步态。能独立行走103例,需人辅助行走58例,不能行走30例。下肢痉挛程度按Russ man-Gage标准评定:3级168例,4级106例。下肢肌张力分级按Ashworth标准:3级89例,4级106例。术前接受正规康复训练92例,其中行腰骶段脊神经后根切断64例,胫神经切断81例,闭孔神经和胫神经同时切断78例,股神经切断18例,先后行腰骶段脊神经和胫神经切断24例。
　　1.2手术原则 根据下肢痉挛部位不同,选相应手术方式。单侧或双侧整个下肢痉挛病人,采用单侧或双侧腰骶段脊神经选择性部分切断术,髋关节和踝关节痉挛病人用闭孔神经和胫神经选择性部分切断术,单纯膝关节和踝关节痉挛病人选择相应的股神经和胫神经选择性部分切断术,若膝关节和踝关节同时存在痉挛,先采用股神经选择性部分切断,术后根据疗效决定是否行胫神经选择性部分切断。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 腰骶段脊神经选择性部分切断术:用气管插管全身麻醉,病人取俯卧位,头低臀高,腰骶段正中切口,行L3和L5跳跃式限制性椎板切除,开骨槽0.5-0.8cm,正中切开硬脊膜手术显微镜下依次找出L2、L3、L5、S1脊神经后根,并分成6-8束,用多功能肌肉激发监测仪测定各分束阈值,选择阈值低者切除,根据痉挛程度和术前评估确定最终切除比例,一般切断比例为L220-30%,L325-35%,L540-55%,S155-30%,长度约1cm,严密缝合硬脊膜,关闭切口。
　　1.3.2 神经选择性部分切断术:采用全身麻醉,不用肌松药。显露下肢周围神经,根据病人痉挛情况,在显微镜下显露支配相应肌肉的神经分支,用多功能神经肌肉激发监测仪监测肌肉收缩情况并记录阈值,根据阈值高低和痉挛情况切断1/3-2/3的神经束,并将神经束切断长约10mm,以防止神经再生。
　　2结果
　　190例病人术后痉挛缓解率100%,其中肢体痉挛程度降低2级231例,降低1级149例;肌张力降低2级219例,降低1级172例。41例病人肌力不同程度下降,71例病人术后出现麻木、感觉减退。随访期间均见好转。随访1-3年,平均1.4年,随访期痉挛缓解率95%,95%病人行走步态明显好转,其中104例由扶持行走或不会行走,到独立行走。无1例出现感染及重度肌无力。
　　3 讨论
　　脊髓牵张反射属于单突触反射,肌梭和腱器官内的牵张感受器的冲动通过Ⅰa、Ⅱ类传入纤维上传,直接或间接的兴奋脊髓前角a运动神经元,再通过反射传出支协调协同肌和拮抗肌的运动。牵张反射在整体内受高级中枢的调控,正常时存在多种抑制机制以保证反射适度。当早产、胎儿宫内窘迫、难产、脑膜脑炎等疾病影响到上运动神经元时,不同类型的抑制丧失导致牵张反射过度,协同肌和拮抗肌的运动失衡,使姿势系统趋向于过度收缩,最终导致痉挛状态。手术治疗痉挛是通过在不同部位打断牵张反射r环路或提高脊髓a运动神经元的抑制功能,以降低受累肌肉的兴奋性而生效[1]。
　　3.1手术前 全面临床评估,选择合适病例。严格掌握手术适应症、通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用。手术方法包括中枢和周围两大类术式。其中腰骶段SPR治疗脑瘫性下肢痉挛状态的安全性和有效性已获广泛承认。能从整体上解除双下肢痉挛,四肢周围神经选择性部分切断术较为广泛,长期随访疗效确切,有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点。适用于痉挛部位单一、局限的病人。
　　3.2 手术疗效 该手术适应症为:年龄在3岁以上,存在下肢髋、膝、踝等关节痉挛的脑瘫;肌张力3级以上,痉挛较为严重,影响病人日常生活和康复训练;肢体随意运动功能尚好,无严重肌无力,无固定肌挛缩和不可逆性骨关节畸形;痉挛状态趋于稳定;智力正常或接近正常,以利于术后康复训练。
　　3.3 手术成败 要根据术前评估。选择不同手术方式[1-3]。神经束切断比例应个体化,要根据不同病人、不同的病理,选择相应的切断比例。以免切除过多造成肌无力;或切断过少,不能解除痉挛,矫正畸形。
　　周围神经实质是混合神经,选择性周围神经部分显微切断术就是把运动神经选择性部分切断,虽术中用多功能神经肌肉激发监测仪,但不能把运动和感觉神经绝对区分开,手术虽能解除痉挛、降低肌张力,同时也降低部分肌力,丧失部分感觉,周围神经切断只是解除痉挛,降低肌张力,为非手术治疗创造条件,而不能代替康复治疗,术后及时长期正规功能康复训练,仍是治疗脑瘫的主要手段。
　　参考文献
　　[1] 武成奇等《显微神经外科手术治疗痉挛型脑瘫718例临床观察》《中华神经外科杂志》2004/20P59-62.
　　[2] 李猛等《选择性胫神经部分显微切断术治疗脑瘫性踝痉挛》《中国临床神经外科》2007/12P307-308.
　　[3] 张继武等《组合式周围神经选择性显微切断术治疗脑瘫性下肢痉挛》《中国临床神经外科》2007/12P692-693.