应用皮肤软组织扩张术修复面部皮肤缺损:口腔颌面部软组织缺损局部组织

　　[摘要]目的：探讨皮肤软组织扩张术用于面部皮肤缺损美容修复的临床应用价值。方法：I期手术根据32例面部组织病损修复需要的不同特点设计并制作扩张皮瓣，II期手术切除皮损区域并利用扩张皮瓣修复缺损区。结果：32例中，30例面部病损切除后利用扩张皮肤形成局部皮瓣一次完成修复，修复后的皮肤质地和色泽与受区接近，外形满意。一次修复缺损创面最大者约7cm×10cm。患者修复后皮损区愈合良好，瘢痕较小，功能恢复良好，效果满意。结论：运用皮肤扩张术修复面部病损切除后的皮肤缺损是一种较为理想的修复方法，在某些特殊情况下，可能还需要辅助植皮或应用连续扩张法完成修复。面部皮肤扩张技术的应用，使该区域的修复达到更接近正常的效果。
　　[关键词]皮肤软组织扩张术；面部组织缺损；皮瓣；修复术
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-0914-02
　　
　　Clinic application of skin soft tissue expansion in cosmetic repair of facial tissue defects
　　ZHAO Zhi-li,GU Ting-min,SUI Zhi-fu,LI Li,SHI Cheng-fang,CHANG Dong-qing,YANG Rong-ya
　　(Laser & Aesthetic Surgery Center,Dermatology Institute,General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100125,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical value of facial cutaneous lesions by capacity tissue expansion.MethodsWe designed and made the expanding flap according to the different characteristics and requirements of the 32 patients during the first period of their treatment. During the second period, we cut away the damaged skin and used the skill of expanding flap to repair the damaged part.ResultsThirty in 32 cases underwent successful expanded flap correction of defects after skin lesion removing, with maximal defect being 7cm by 10cm in size. All of the patients obtained less scar which are not obviously seen, restored good function, the result is satisfactory.ConclusionSkin expansion is a good choice for correction of defects due to facial cutaneous lesion removing. Splitting skin grafting and sequential skin expansion are necessary when defect is too large to correct or expanded flap is not large enough. The application of expanding the skin of the face make the part to close more to the effect of the normal state after repaired.
　　Key words:skin soft tissue expansion; facial tissue defect; flap; repair operation
　　
　　面部皮肤缺损因为面部的特殊性，无论性质与大小，外科手术都不可能回避美容问题，因而对手术修复要求较高--既要瘢痕少而隐蔽，又要缺损修复后的皮肤在色泽、质地等方面与受区接近[1-3]。对于不能单纯应用局部皮瓣完成修复的病例，目前只有利用皮肤扩张术能较好地达到这两方面的美容修复要求。笔者在临床工作中采用皮肤扩张术，不但获得了质地匹配的“额外”皮肤组织，而且修复后切口无张力，远期切口瘢痕不明显，临床效果明显优于传统的方法。
　　
　　1临床资料
　　1.1 一般资料：2005年3月～2010年11月，我科对32例面积较大的面部皮肤缺损进行软组织扩张手术修复，其中男14例，女18例，年龄10～55岁，瘢痕18例，色素痣7例，血管瘤5例，疣状痣2例。平均皮肤缺损面积20.2cm2，扩张最大面积达70cm2。同时埋置4个扩张器1例，同时埋置3个扩张器3例，同时埋置2个扩张器14例，其余均埋置1个。扩张最长时间为3个月，最短为术中快速扩张，即刻应用。术后随访1～36个月。
　　2手术方法
　　2.1 皮肤扩张I期（扩张器置入)：根据面部皮肤皮损大小和形态，选择容量形状相匹配的扩张器。手术切口尽可能选择在皮损内，在待扩张区域的皮下潜行分离，分离的腔隙外缘应超过扩张器外缘1.0cm，根据术中情况确定注水壶的位置。术中注入扩张器10%～20%的盐水。切口缝合留置负压引流。术区适当加压无菌包扎，术后2～3天内拔除引流管，6～14天拆线。
　　2.2 注水扩张：拆线前即开始行注水扩张，每隔2～3天注水1次，注水量一般为扩张器容量的10%～20%，根据注水阻力与扩张区域皮肤血运而定。
　　2.3 皮肤扩张II期（皮瓣转移修复术）：自皮损边缘做切口取出扩张器，去除扩张器边缘纤维囊，囊壁做“#”字切开，将扩张皮瓣做直接推进或异位修复皮肤缺损区，反复对比后切除皮损，将扩张皮瓣转移到位后先定点缝合，再分层张全，术区适当加压包扎，常规放置负压引流2～3天，6～10天拆线。
　　
　　3结果
　　32例患者中，利用扩张皮肤形成的局部皮瓣一次完成面部缺损修复30例，且修复后的皮肤质地、色泽与受区接近，外形满意。一次修复缺损创面最大者约7cm×10cm。1例于Ⅰ期术后60天扩张器外露，提前取出扩张器，移植局部皮瓣加植皮修复，效果良好；1例为较大面积的双下面部、右颈部血管瘤，于I期术前先行血管瘤瘤体铜针电化学治疗术。
　　
　　4典型病例
　　4.1 例1，患者男性，18岁。右睑下色素痣18年，5岁行皮损部位同位素治疗后皮损中央瘢痕形成，7岁行痣与瘢痕切除植皮术，因痣未切尽，痣于切口部位复发。查：距右睑下睑缘0.8cm处有约3.3cm×6cm大小色素痣，痣表面有浓黑毛发生长，痣中央部位椭圆形植皮区约1.2cm×3cm大小。I期于右面部放置120ml矩形扩张器，扩张12周后行二期手术，完整切除色素痣与瘢痕，扩张皮瓣旋转推进修复切除皮损后的皮肤缺损，术后出现轻度下睑外翻，2个月后下睑恢复正常。随访1年，外观良好。见图1。
　　4.2 例2，患者女性，11岁。双侧中下面部、右侧颈部与右侧胸部血管瘤11年。查：面部血管瘤累及双侧中下面部、下唇以及双侧口角、耳廓颞缘。为减少扩张器手术的出血量，扩张器置入术前1.5个月先行血管瘤瘤体部位铜针电化学疗术以部分封闭血管瘤体及瘤体周围血管。I期手术于双侧上面部正常皮肤处各放置一120ml矩形扩张器，左侧颈部放置一500ml矩形扩张器。扩张12周，取出扩张器，双侧上面部扩张皮瓣向下推移，左侧颈部扩张皮瓣向右上转移，全部修复双侧下面部、下颌部血管瘤处皮肤缺损，大部分修复颈部皮损，术后未出现下唇外翻。见图2。
　　
　　5讨论
　　面部皮肤表皮层较薄、细致、光洁，这些特点与身体其他部位皮肤不同，因此用其他部位的皮肤替代很难达到理想的修复效果，而扩张器的应用使许多复杂而又对美观要求较高的手术修复成为可能[4-7]。面部器官多，眼睛、口唇等部位因受皮瓣旋转牵拉，易出现术后变形。选择足够大与足够数量的扩张器，充分扩张皮肤，合理地设计扩张皮瓣的旋转方向可以有效避免术后面部器官变形。因为局部皮瓣比邻位皮瓣及远位皮瓣更易成活，故在技术上皮肤扩张器应用也更为可靠和简捷。其缺点是手术需要分两期进行，周期较长，并发症多。
　　5.1 扩张器的选择和放置层次：扩张器手术既要考虑充分利用可扩张区域，又要最大限度减少埋置扩张器数量[8-9]。注水壶应放置在离扩张囊较远、底部有较硬组织支撑的部位，便于注水时准确定位和避免刺破扩张囊。扩张器位置邻近病变区可以提高扩张皮肤的利用率，但过近则有可能同时扩张病变组织，导致无效扩张，如瘢痕组织因扩张变得过于菲薄甚至破溃，易致扩张器外露。Ⅰ期手术切口选择要考虑到与Ⅱ期手术皮瓣间的影响。扩张器放置的最佳层次：额部在额肌下方、骨膜浅层，面颊部在脂肪浅层，颈部在颈阔肌浅层。剥离应在同一平面进行，剥离过浅易致扩张器外露，过深易损伤深层组织，面颊部和颈部尤其应注意避免腮腺、神经和血管的损伤[10-11]。
　　5.2 扩张皮瓣的利用：II期手术应充分应用最方便、利用度最高的旋转皮瓣与旋转推进皮瓣，切除扩张囊腔外周增生组织，并在纤维囊壁上作“#”字形切开，可提高扩张皮肤利用率并减少术后扩张皮肤的回缩。修复部位若累及上睑、鼻翼及上唇等重要器官，仅靠扩张皮瓣常常不能完成，或虽能完成但极易造成眼、鼻、口等器官的变形和移位，此类手术应按面部亚单位分区补充植皮，效果更确切。若扩张皮肤量充足，皮瓣转移后，应使辅助切口定位在较隐蔽部位[9,12]。
　　5.3 并发症：扩张器外露是面部扩张术最常见的并发症，以乳突部、面中部及颈部好发，主要因为这些部位皮肤较薄，扩张耐受性低，因而应放慢注水速度，每2～3天注水一次，避免短期过快扩张，否则，囊内压过高使扩张皮肤缺血或中央区皮肤过薄而影响扩张皮瓣的质量，已有快速扩张伤及损伤面神经及表情肌的文献报道[13-14]。血肿也是常见并发症，多与操作粗暴伤及小血管、止血不彻底、术后未放引流或引流无效、加压包扎不确切有关。I期术中即向囊内注水10%～20%有利于消除死腔。若发现皮瓣远端为暗红或红紫色，应尽早行高压氧或光疗以防皮瓣血运障碍。
　　
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　　[收稿日期]2011-03-23[修回日期]2011-05-03
　　编辑/张惠娟
　　 注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”