[三种桩核系统修复前牙残根残冠的临床应用]残根残冠

　　[摘要]目的：比较金属铸造桩核、纤维桩核与氧化锆桩核修复前牙残根残冠的临床效果。方法：选择60例患者60颗前牙残根残冠，随机分为3组，每组20例。A组采用金属铸造桩核修复，B组采用氧化锆桩核修复，C组采用纤维桩核修复。随访12个月后对临床效果进行评价。结果：在12个月的观察期间，A组有3例松动脱落，3例出现根折，2例出现牙龈炎症及7例边缘出现黑线；B组各有1例出现根折和牙龈炎症；C组各有1例出现松动脱落，桩核折断和牙龈炎症。所有复诊患者均未见继发性根尖周炎。结论：非金属桩核的粘结性、抗根折能力和美观性均优于金属铸造桩核，并且更有利于牙周组织的健康。三者对牙龈和牙髓疾病控制方面无显著差异。
　　[关键词]氧化锆桩核；纤维桩核；金属铸造桩核；前牙残根残冠；临床效果
　　[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-0981-03
　　
　　Clinical application of three post-core systems restored in anterior teeth
　　GUAN Da-rong,ZHANG Pei-fen
　　(Department of Prosthodontics,Foshan Chancheng Stomatology Hospital,Foshan 528000,Guangdong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of zirconia post-core system, fiber post-core system and cast metal post-core system.MethodsSixty maxillary central incisors and canines received endodontic treatment and were divided into 3 groups (n=20) as follows: A, cast metal post and core (Ni-Cr); B, zirconia post and core; C, fiber post with composite resin core. Results Three restorations of A group and one restoration of C group were loosened. One restoration of C group failed in term of fracture of the restoration. Three restorations of A group and one restoration of B group failed in term of fracture of the root.Two cases of A group and one case of B group and one case of C group showed gingival inflammation. Seven cases of A group showed gray line in gingival. No periapical pathology was observed among these three groups. Conclusion None-metallic post and core had superior property of bonding, fracture resistance and esthetic results than cast metal post and core, and seem to be a reliable treatment option.
　　Key words:zirconia post-core;fiber post-core;cast metal post-core;anterior teeth;clinical effect
　　
　　桩核冠是修复牙体大面积缺损如残根残冠的主要手段之一。金属桩核具有较高的强度和硬度使其成为早期修复残根残冠的主流方式，但其不透光性、易腐蚀性、致敏性、易根折和美学性能差等缺点限制了金属铸造桩核在临床的应用[1]。近年来学者们研制非金属桩核系统，其中包括高抗弯强度和断裂韧性的氧化锆桩核以及弹性模量与牙本质相近的纤维桩核[2]。目前国内的学者对金属铸造桩核和非金属桩核进行大量的基础研究，但有关其临床应用比较报道较少。因此本研究旨在通过比较3种桩核系统修复前牙残根残冠的临床效果，为临床医师选择合适的桩核系统提供参考。
　　
　　1资料和方法
　　1.1研究对象：选取2009年1月～2010年1月佛山市禅城区口腔医院修复科收治的60例上颌前牙需接受桩核冠修复的患者为研究对象，共60颗患牙，随机分为3组，每组20例，A组采用金属铸造桩核修复，B组采用氧化锆桩核修复，C组采用纤维桩核修复。其中男32例，女28例，年龄18～50岁，平均29岁。纳入标准：①牙体严重缺损并已做完善根管治疗，术后根尖片显示根充恰填、密实，根尖周无阴影或原阴影面积逐渐减小；②牙周组织健康，或牙周病患牙经过完善的牙周治疗，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长1/3，牙齿松动度小于I度；③牙根无折裂或内外吸收现象；④咬合关系基本正常；⑤口腔卫生良好。排除标准：①乳牙；②牙周疾病不宜固定修复者；③心理、生理、神经精神疾病不能承受或不能配合者。
　　1.2 材料和器械：美国产镍铬合金，天津精工高频铸造机；DMG硅橡胶、玻璃纤维桩、流动树脂及粘结剂；Cercon（泽康）计算机辅助设计和计算机辅助制造（CAD/CAM）系统和锆体；3M玻璃离子粘固剂。
　　1.3方法
　　1.3.1 进行完善的根管治疗，2周后检查无叩痛、无松动，无牙龈红肿及牙周袋。
　　1.3.2 根面预备：去净旧有的龋坏组织及充填体，去除薄壁弱尖，尽可能预备出不小于1.5mm的牙本质肩领。
　　1.3.3 根管预备：参照X线片显示的牙根方向、形态和长度，对患牙进行常规根管桩道预备，深达根长2/3～3/4，至少余留3 mm根尖封闭区，横径约为牙根横径的1/3。预备完成后，将根面和根管冲洗干净并吹干。
　　1.3.4 桩核的制作与粘固：①金属铸造桩核、氧化锆桩核：用硅橡胶一次法取模，灌制硬石膏模型，硬固后送义齿加工厂分别制作桩核，要确保印模与模型的完整和精确。②纤维桩核：用37%磷酸酸蚀根管壁约15s，冲洗，干燥。根管壁及桩表面涂粘结剂后，吸去多余的液体，光固化约20s后把流动树脂导入根管，再将纤维桩插入根管，用流动树脂逐次堆成核，常规备牙。金属铸造桩核和氧化锆桩核试戴合适后，用粘固剂粘固。
　　1.3.5 全冠修复：牙体制备后制作烤瓷熔附金属全冠或全瓷冠，试戴合适后粘固。
　　1.4临床评价方法及观察指标：对临床修复后的患者进行12个月的随访，每半年复诊1次。随访内容包括以下：①桩核冠是否松动脱落；②检查桩核是否折断；③是否根折；④是否出现牙龈炎；⑤是否有牙龈边缘色泽改变；⑥是否继发根尖周炎。
　　1.5统计学分析：采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。多组计量资料的组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2结果（见表1）
　　如表1所示，经过12个月的随访，A组的桩核冠松动脱落3例，C组的桩核冠脱落1例，B组未见脱落，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组的桩核折断1例，A组和B组无桩核折断，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组根折3例，B组根折1例，C组未发生根折，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组牙龈炎症反应2例，B组和C组牙龈炎症各发生1例，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组牙龈着色7例，B组和C组未发生牙龈着色，有统计学意义（P＜0.05）；3组均未发生继发性根尖周炎。
　　
　　3讨论
　　3.1 桩核松动脱落：临床调查表明，桩核冠修复失败最常见的原因为桩核松动脱落[3]。具有良好的固位力是桩核修复体成功的首要条件，良好的固位力可防止桩核修复体松动脱落，其中桩的长度起着重要的作用。本研究中金属铸造桩组桩核松动脱落3例。检查发现部分残根较短或由于外伤缺损至龈下，导致桩长度不足，冠根比例失调。理想桩长应等于根长2/3～3/4，或等于临床冠长[4]。因此，要预先告知此类患者牙齿情况，选择最佳的治疗方案，必要时进行正畸牵引或牙冠延长术治疗。本研究的结果显示金属铸造桩核松动脱落率较纤维桩核及氧化锆桩核大，分析原因可能与粘结材料相关[5]。粘结剂的性能欠佳或没有完全充满根管均会导致桩核修复的失败[6]。金属铸造桩核一般采用玻璃离子水门汀，而纤维桩和氧化锆桩采用树脂类粘结剂。研究发现，采用同种粘结剂粘结的纤维桩和镍铬合金桩的微渗漏值之间的差异无统计学意义，而采用不同的粘结剂粘结的桩微渗漏值之间有显著差异，玻璃离子粘结的桩微渗漏值显著高于树脂类粘结剂[7]。金属铸造桩核冠由于微渗漏导致粘结剂可能直接暴露于口腔而加速溶解，使得桩核松动脱落。
　　3.2桩核折断：本研究中有1例纤维桩核冠折断于牙颈部，分析原因主要包括：①粘结时未完全隔湿，以致产生微渗漏，使桩核折断[8]。血液和唾液的污染会使材料的粘结性能显著降低[9]。因此，龈下残根或残存牙体较少时不宜选用纤维树脂桩核修复。②患者的咬合力过大，应力集中在牙颈部，致使桩核折断。
　　3.3 根折：根折是桩核冠修复最严重的并发症,一旦发生破坏性根折,牙根只能被拔除。根据力学原理,当一个复合体受到外力时,力从高弹性模量材料向低弹性模量材料传递,使得弱刚性材料的应力增加[10]。研究显示镍铬合金的弹性模量约为200GPa，氧化锆桩的弹性模量约为210GPa，纤维桩的弹性模量约为20GPa，牙本质的弹性模量约为14.2～18.3GPa[1]。金属铸造桩核和陶瓷桩核的高强度、高弹性模量决定了它们几乎不发生弯曲，因此倾向于将所受到的外力集中在根尖部形成该局部的高压强，由于解剖因素以及根管预备对侧壁牙本质的损耗，根尖部成为最薄弱的部位。三维有限元应力分析显示，金属铸造桩核系统中承受载荷时，应力主要集中在根尖1/3区，使得根折更容易发生[11]。与金属铸造桩核和氧化锆桩核相比，纤维桩核的弹性模量与牙本质的相接近，在受力时与牙体组织同步弯曲变形，将外力沿桩的全长分布到根管的侧壁，牙本质内原有的应力分布不会改变，应力仍然集中在根颈部[12]。因此对于保护牙根、特别是最薄弱的根尖部非常有利。
　　3.4 牙龈炎症：本研究中有2例金属铸造桩核冠修复的牙齿出现牙龈炎，检查发现冠边缘的密合性欠佳。分析原因可能是金属铸造桩核修复体由于微渗漏以致粘结剂溶解造成冠边缘不密合[13]，从而容易积聚细菌形成菌斑，引起牙龈炎。有1例纤维桩核修复体和1例氧化锆桩核修复体亦出现牙龈红肿，这是由于粘结时未能彻底清除多余的粘结剂。经去除多余粘结剂并抛光后牙龈恢复正常。
　　3.5牙龈着色：本研究在随访期间发现7例金属铸造桩核修复体出现牙龈着色。传统铸造金属桩核修复体尤其镍铬合金桩核冠的金属离子在口腔环境中已被游离释放出来，戴用一段时间后致使修复体边缘的牙龈会出现灰线问题，不但影响美观，而且金属镍离子还可能引起组织过敏及生物毒性反应[14-15]。而纤维桩核组和氧化锆桩核组均未发现牙龈变色现象，提示纤维桩和氧化锆桩具有良好的生物相容性。
　　3.6 继发性尖周炎：本研究中3组均未发生继发性尖周炎。根尖周炎的发生与根管治疗是否完善相关，根尖欠充或根管糊剂假充则可导致根尖感染继发根尖周炎。当完善根管治疗，桩核预备后根尖至少保留3mm的密封区时，桩核的种类差异对其影响无明显差异。
　　因此，虽然长期以来金属铸造桩核一直在临床上占据主要地位，但其弹性模量比牙本质高，在根管内产生应力集中，以致破坏性根折，牙根大多数无法再利用。桩核本身的破坏是纤维桩核失败的主要模式，但可使牙体组织得到保存，根折的发生率低于金属铸造桩核和氧化锆桩核，提高临床成功率。与纤维桩相比，氧化锆陶瓷桩核系统抗折强度更接近金属桩核[16]，且具有比金属桩核更好的相容性和抗腐蚀能力，无细胞毒性和致敏性；然而，一旦桩核折断，氧化锆桩不可能用裂钻去除[17]。
　　
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　　[收稿日期]2011-03-19[修回日期]2011-05-03
　　编辑/何志斌
　　 注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”