皮肤软组织扩张术费用 [皮肤软组织扩张术在头面颈部的应用]

　　朱光辉　濮礼臣　金惠玲　田奉宸 　　(天津市口腔医院整形外科　天津300041) 　　　朱光辉　1962年生，1985年毕业于天津医科大学口腔系，现为天津市口腔医院整形外科副主任医师，已发表论文十余篇。［摘　要］　目的：探讨提高皮肤软组织扩张术修复头面颈部组织器官缺损的手术效果及并发症的防治。　方法：采用国产硅橡胶扩张器行皮肤扩张术，修复耳鼻和头面颈部软组织缺损。　结果：本组病例除一例因扩张囊外露导致扩张失败外，其余病例均取得了良好的术后效果。　结论：采用皮肤软组织扩张术修复头面颈部皮肤缺损，术后效果明显优于其它方法。
　　［关键词］　皮肤扩张术　软组织缺损　头面颈部
　　［中图分类号］R622　［文献标识码］A　［文章编号］1008-6455(2000)06-0433-03
　　APPLICATION OF SKIN SOFT-TISSUE EXPANSION IN
　　THE HEAD-FACE-NECK
　　ZHU Guang-hui　PU Li-chen　JIN Hui-ling et al.
　　Depart.Plastic Surgery,Tianjin Stomatological Hospital (Tianjin 300041)
　　［Abstract］　Objective：To discuss the method of that to raise the effects of applying the skin soft-tissue expansion to repair the defect of tissue in head-face-neck,the treatment and prevention of the complication in the expansion.　Methods：In this group,we applied the skin soft-tissue expansion to repair the tissue defect of head-face-neck.　Results：Expect failure of expansion in 1 case,the defect of skin was repaired by other method,other cases were all obtain satisfactory results.　Conclusion：Which the results of application of skin soft-tissue expansion to repair the tissue defect of head-face-neck,have many advantage than other method.
　　［Key words］　Skin soft-tissue expansion　Soft-tissue defect　Head-face-neck
　　
　　皮肤软组织扩张术在整形外科的应用越来越广泛，尤其在头面颈部，可为修复器官先天或后天缺损提供充分的组织来源，避免皮瓣转移后引起的肤色不一致和供区遗留较大面积瘢痕的缺点。我科自1986年开始采用国产硅橡胶皮肤扩张器进行该项手术，修复耳鼻缺损及头面颈部的疤痕、黑痣等共32例报告如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组共32例，男20例，女12例，年龄5岁～40岁。病因：先天性耳廓缺损10例；鼻部分或全部缺损5例；面颈部瘢痕12例；头面颈部良性肿瘤切除后5例。
　　
　　2　扩张方式
　　
　　选择国产硅橡胶扩张器，容量60ml～200ml.早期病例采用常规皮肤扩张术：扩张囊埋入后即刻注入扩张囊容量20%的生理盐水，待伤口拆线后，每周注水一次。达到扩张预计容量后行扩张皮瓣转移修复缺损。近年采用48小时间隔注水的快速扩张法，达到扩张器容量后维持1～3个月再行第二期手术。
　　
　　3　手术方法
　　
　　本组病例通常采用2～3期手术完成畸形的矫正。第一期首先在病区周围选择正常皮肤进行皮肤扩张术，扩张完毕维持一段时间再行第二期手术，即转移扩张皮瓣行器官或组织缺损的修复。第三期则根据情况行皮瓣断蒂修整术或术后畸形的矫正。
　　3.1　额部扩张皮瓣修复鼻缺损　首先在前额埋植容量为100ml的长方形或椭圆形扩张器，进行皮肤扩张，达到扩张容量后维持1个月，然后再行鼻缺损修复。额部岛状皮瓣的制备以一侧滑车上或眶上血管为蒂，将皮瓣蒂部削去上皮后，经鼻背皮下隧道转移到鼻下端修复缺损，同时需切取自体耳甲软骨进行移植修复缺损的鼻翼软骨。四周后断蒂并取出鼻背皮下隧道内的皮下蒂矫正鼻背臃肿畸形。
　　3.2　皮肤扩张术在耳廓缺损修复中的应用　手术通常分三期进行，第一期在耳缺损区皮下埋置扩张器，切口选择乳突后发际缘，在皮下分离形成腔隙，埋置60ml～100ml的椭圆形或长方形扩张器，皮下腔隙内常规放置负压引流管，术中尽可能多的注入生理盐水使扩张囊舒展减少其折叠所致的渗液积聚。由于乳突区皮肤比较薄，在此处扩张每次注水量应较其客观存在部位略少，以避免血运障碍。注水结束维持1个月后行第二期全耳再造术，可根据患者年龄及身体状况，确定采用自体或患儿双亲的肋骨制作耳廓软骨支架，于耳廓再造后1个月行残存耳垂或行再造耳廓修整术(包括耳甲腔、耳舟及三角窝加深和耳轮修薄)，使再造耳廓形态更加逼真。本组病例经皮肤扩张术扩张耳区皮肤后再造之耳廓外形明显优于既往手术效果，典型病例。
　　
　　3.3　在头面颈部瘢痕修复中的应用　手术分两期进行，首先根据病变皮肤的范围和部位确定应用扩张器的数目和需扩张的部位。在局麻或分离麻醉下进行手术，沿病变皮肤和正常皮肤交界处作切口，面颈部在皮下组织内、头部在帽状腱膜下进行分离形成皮下腔隙，放置扩张器同时埋置负压引流管，术中注入扩张囊容量10%～20%的生理盐水，术毕接通负压引流管。术后第二天开始注水扩张。达到扩张容量后维持1～3个月。在维持期内补充注水2～3次，弥补扩张器渗漏所致的扩张囊内液体量减少。第二期手术经原切口取出扩张器，设计皮瓣覆盖创面。术毕皮瓣下常规放置引流条或引流管并加压包扎，防止皮下积液。本组病例应用多个扩张器修复颈及上胸部瘢痕取得了满意效果。
　　
　　4　效果
　　
　　本组32例除1例因扩张囊外露导致扩张失败，采用其它方法修复外，其余病例均取得较既往其它方法好的效果。在皮肤扩张过程中共有5例出现并发症。除1例扩张失败终止治疗，其余病例经及时处理并未影响最终治疗效果。随访半年～13年仅一例早期病例采用额部扩张皮瓣行全鼻再造术后由于鼻尖缺少支撑逐渐出现双侧鼻孔过小及鼻尖塌陷畸形，13年后再次植入耳甲软骨支撑鼻尖及局部皮瓣转移扩大鼻孔，其余30例均取得满意的最终疗效。
　　
　　5　讨论
　　
　　5.1　皮肤软组织扩张术在头面颈部的应用已取得满意的疗效。特别是对耳鼻缺损的修复效果明显优于既往其它方法，且供区不需植皮或转移皮瓣覆盖供区创面，仅遗留线状瘢痕。但是扩张皮瓣的回缩是术后不可避免的问题，目前关于扩张皮瓣的回缩程度尚无规律可循，因此手术过程中扩张皮瓣的应用面积应较其他形式的皮瓣略为增大，以弥补扩张皮肤收缩所致的再造器官变形。
　　5.2　采用额部扩张皮瓣修复鼻缺损时，虽然效果优于传统的额部皮瓣，但由于术后皮肤收缩常可导致再造鼻的继发畸形；因此在鼻缺损修复中软骨架的重建必不可少，以预防鼻尖扁平、鼻孔变小。本组一例全鼻缺损采用额部扩张皮瓣修复后13年复诊，由于鼻尖扁平、双侧鼻孔过小及鼻塌陷，经再次手术矫正并同期重建双侧大翼软骨，使继发畸形明显改善。本组其余4例鼻部分缺损均在鼻再造的同期行自体耳甲软骨移植重建鼻大翼软骨，取得满意效果。扩张皮瓣行耳廓再造，术后耳廓的加压塑形也是非常重要的，本组病例均采用碘仿纱条置于耳甲腔，三角窝及耳舟等处贯穿耳全层缝合加压，以帮助形成耳廓前面凹凸不平的外形。
　　5.3　当采用扩张头皮或皮肤修复瘢痕性秃发或黑痣时，术后伤口的引流及加压包扎非常重要。本组2例出现术后扩张头皮下积液，经引流及加压包扎后，皮瓣方与基部组织贴合，虽未造成伤口感染，但延长了治疗过程，因此，在扩张头皮转移后术区的引流和加压包扎是保证手术成功的关键之一，我们目前较常采用负压引流，使引流更通畅，保证伤口Ⅰ期愈合。
　　5.4　在皮肤扩张注水期间，扩张区的皮肤清洁也很重要，扩张期间常可见扩张皮肤出现许多红色丘疹，特别是在青年男性患者多见。本组一例行额部皮肤扩张时出现毛囊炎，开始未予重视，导致感染扩散，形成直径0.4cm的全层皮肤坏死缺损，经治疗后控制感染扩散，未影响额部皮瓣的应用。采用75%酒精清洁扩张区皮肤可以预防痤疮继发感染。
　　5.5　皮肤扩张期间发生的并发症常可影响治疗效果。本组病例并发症发生率为15.63%，除1例失败，其余4例经及时处理均完成治疗但疗程延长。鲁开化等〔1〕分析面颈部皮肤扩张并发症发生率较高的原因与面颈部解剖层次不易掌握、出血较多及术者经验不足有关。我们经过本组病例皮肤扩张术的临床实践认为采取下列措施可减少或减轻并发症的发生：①皮下腔隙的制备要足够大，避免扩张囊置入后折叠成角；②术中尽可能的多注入生理盐水，使扩张囊膨胀减少皮下死腔，并常规放置负压引流管3天～4天，避免皮下积液继发感染；③如感染伴囊外露时应及时采用大量生理盐水及抗菌素溶液冲洗下腔隙，防止感染扩散而影响扩张〔2〕；④在无血循环监测设备的情况下注水扩张时，以扩张皮肤大部分开始变苍白为停止注水的指标，这样可避免囊内压过大所致的皮肤坏死；⑤如扩张囊发生渗漏影响扩张时应及时更换以免延误治疗。本组1例因扩张器质量问题以原切口反复三次更换扩张器才完成扩张。因而术前对扩张器质量的检测是非常必要的，特别是对扩张囊和注射壶之间的连接部位的检测更需仔细；⑥皮肤扩张过程中注水后的疼痛是不可避免的，尤其在注水后第一个24小时内最为明显。对于耐受性较差者可酌情给予止痛药口服；采用过量注水后维持10分钟～15分钟后再回抽少量液体也可明显缓解疼痛。�皮肤扩张术在头面颈部的应用虽已取得满意疗效，但仍存在一些问题需要解决。除扩张皮瓣收缩影响再造器官的外形外，对深及骨面的软组织缺损修复后仍可出现凹陷畸形，因此在病例选择时应慎重。另外，皮肤软组织肿瘤性质未明确者也不可轻率应用皮肤软组织扩张术，避免肿瘤扩散。应首选其它方法修复，如以颞浅血管额支为蒂的额部岛状皮瓣、耳后皮瓣或带血管蒂的颞筋膜瓣+全厚植皮术进行修复。
　　
　　［参考文献］
　　
　　1　鲁开化，艾玉峰，郭树忠等.皮肤扩张术在整形外科应用的经验［J］.中华整形烧伤外科杂志.1996；12：60
　　2　刘建春，陈峰山，张广泰.扩张后额部超薄皮瓣行鼻再造术［J］.中国美容医学杂志.1999；8(4)：276
　　
　　收稿日期　1999-12-06
　　编辑/张惠娟〖LM〗