漫谈中医的辨证(十二):漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　（四）辨肝病证候肝的主要生理功能是主疏泄，主藏血。其疏泄功能体现在三个方面：一是调畅气机，使气血流畅，并促进胆汁的分泌和排泄，以助胃肠的消化功能，即所谓“疏土助运”；二是调节精神情志活动，使之精神愉快，情绪开朗；三是调节生殖功能，如女子的月经和孕育，男子精液的施泄等，均与肝的疏泄功能有关。肝藏血包括储藏血液和调节血流量两个方面。肝的藏血和疏泄功能，是相互为用的；藏血功能正常，肝体得以濡养，则肝之疏泄功能始得以正常发挥；而肝之疏泄功能正常，则肝之储藏和调节血液的功能始得以有序进行。
　　肝的病变主要反映为疏泄失常，气机逆乱，情志异常，消化障碍等；藏血失常，则致血行瘀滞或失血血虚等。又因肝开窍于目、主筋膜、其华在爪，肝的经脉绕阴器、抵少腹、布两胁、系于目、上额、交巅顶，故肝的病变也常在这些器官、组织和体表部位有所反映。
　　肝的病症较为广泛，常见的症状有胁痛、眩晕、头痛、目赤或两目干涩、震颤、抽搐、性情急躁或抑郁、月经不调等，此外，乳房及外生殖区域的疾病也与肝病有关。由于肝病常延及他脏，故有“肝为五脏之贼”之说，故其为病最为复杂，治法也最广。
　　肝病的证型可概括为虚、实两类，而以实证为最常见。虚证多由久病耗伤，或失血，或其他脏病变累及等原因所致，常见肝阴虚证，肝血虚证；实证多因情志内伤所致，初病气机郁滞，进而发展为气郁化火，肝阳上亢，肝风内动等病理变化，常见有肝郁气滞证，肝火上炎证，肝阳上亢证，肝风内动证，以及因寒邪、湿热、火邪侵犯肝及肝络所致的寒滞肝脉、肝经湿热等证候。
　　1.肝气郁滞证主要表现为精神抑郁，胸闷喜太息，胸胁胀痛或窜痛，甚者涉及腰背肩胛等处，或胁下肿块，或少腹胀痛，或脘腹胀痛，或咽中如梗，吞之不下、吐之不出（称梅核气），或颈部瘿瘤、瘰疬。妇女可见乳房胀痛，月经不调，痛经，或腹部�瘕，舌苔薄白，脉弦。以上症状的发作或病情的轻重，往往与精神因素有关。
　　肝气郁结证较之肝阳、肝火、肝风等症情为轻，肝郁可影响到脾、胃、胆等脏腑，从而表现出复杂的症状。但肝郁辨证的主要依据是，发病与情志因素有关，表现有抑郁或烦躁等情志变化，胸胁或少腹胀痛等。如神经官能症、慢性肝胆疾患等，都可能表现有肝郁证。
　　2.肝火炽盛证本证多因肝郁化火，气火上逆所致，又名肝火上炎证、肝经实火证。临床主要表现为头晕胀痛，头痛剧烈，耳鸣如风如潮，面红目赤，口苦咽干，心中烦热，胁痛如灼，烦躁易怒，失眠多梦，恶梦纷纭，或吐血、衄血，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数。本证在火热证候的基础上，以头痛、耳鸣、烦躁等症状为主要辨证依据。可见于高血压、甲状腺机能亢进、上消化道出血、耳源性眩晕、更年期综合征等病症。
　　3.肝阳上亢证本证应属于本虚标实的证候。虚，指阴虚；实，指阳亢。如平素肝肾阴虚，或肝郁化火，耗伤阴血者，均可因阴不能制阳，而致肝阳上亢。其临床表现为头晕耳鸣、面红目赤，或面部烘热，腰酸膝软，急躁易怒，睡眠不实，多梦易醒，健忘心悸，舌红少津，脉弦细数等。
　　本证与肝火上炎证的共同点是，均有头晕目眩，头痛耳鸣，烦躁易怒等阳热上亢的症状，但前者为火热实证，表现有口干舌红，便秘溲赤等热盛症状。其头痛如劈，耳鸣如潮，本证则是本虚标实证，具有腰酸膝软，面热口干，脉弦细数等阴虚症状。其头痛绵绵，头重脚轻，耳鸣如蝉，表现为下虚上实之证。如高血压、神经衰弱、更年期综合征等病，也可能见有此类证候。
　　4.肝风内动证肝风亦称内风，是由肝阳过盛进一步发展所致。《临证指南》说：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”指出肝风内动，是由阴不济阳，阳无所制而起。其主要症状以肢体抽搐、眩晕、震颤等为特点，依据其病因病性的不同，又可分为肝阳化风、热极生风、血虚生风三种证型。
　　肝阳化风：肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚过度，则阳亢而生风，主要表现为眩晕欲倒，步履不稳，头胀头痛，项强耳鸣，独头动摇，手足麻木，肢体震颤，语言不利，面赤舌红，脉弦细有力。严重者可突然昏仆，舌强不语，口眼�斜，半身不遂，则为中风。肝阳化风证可见于高血压、神经官能症或癔病等。卒然昏仆者，多由肝风挟痰上蔽清窍所致，可见于脑血管意外、癫痫等病。
　　热极生风：多因外感温热之邪，热势亢盛，燔灼肝经，筋膜失养，热陷心包所致。临床主要表现为高热烦渴，项背强直，目睛上吊，四肢抽搐，或神昏谵语，牙关紧闭，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。可见于感染性疾病的热极阶段。本证以高热、神昏、抽搐为辨证要点。
　　血虚生风：血虚生风证属于肝阴虚，或肝血虚，筋脉失养，以致虚风内动的证候。其临床表现可参见肝阴虚证、肝血虚证。
　　以上肝阳、肝火、肝风三者之间既有区别，也有联系。如高血压病，开始可能表现为肝阳上亢或肝火上炎，最后可能发展为肝风内动。
　　5.寒滞肝脉证多因寒邪凝滞于肝经所致，又称肝寒证，肝经实寒证。临床可见有少腹或牵及阴部坠胀作痛，或小腹冷痛，或前阴收缩引痛，或巅顶重痛，呕吐清水，诸症遇寒加重，得温则减，伴有恶寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉紧或弦紧。以上症状多出现在肝经循行的体表部位，以少腹、阴部、巅顶冷痛与寒实共有见症为辨证依据。
　　此类证候可见于神经性头痛、慢性胃肠炎、小肠疝气等病症。
　　6.肝经湿热证多因感受外界湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化失常，湿浊内生，郁久化热等，湿热之邪蕴结于肝经所致。其临床表现可见有睾丸肿痛，局部皮肤发红、灼热，湿疹，小便短赤；妇女则带下量多、色黄臭秽，阴部瘙痒、糜烂、流水等。苔黄腻，脉弦滑。可见于睾丸炎、女阴炎等病症。
　　7.肝血虚证多由失血过多，或久病耗伤肝血，或血液生化不足等原因所致。临床可表现为头晕眼花，面色苍白或萎黄，视物模糊或夜盲，或肢体麻木，筋脉拘挛，手足颤动，肌肉�动，爪甲不荣，皮肤瘙痒，或妇女月经量少、色淡，甚则闭经。舌淡，脉细。
　　本证是在血虚共有症状的基础上，以眩晕、视物不清、肢麻手颤等为主要辨证依据。
　　8.肝阴虚证因为阴虚生内热，故本证又称为肝虚热证。主要表现为头晕眼花，两目干涩，视物模糊，或两胁隐痛，面热颧红，或手足蠕动，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔乏津，脉弦细数。
　　本证是在阴虚共有症状的基础上，以头晕、目涩、胁痛等为辨证的主要依据。若同时见手足颤动、抽搐等内风症状的，则是阴虚风动证。又因肝阴虚常常与肾阴虚同时存在，故除肝阴虚肝阳偏亢的症状外，往往还见有耳鸣耳聋、腰酸腿软、梦遗等肾阴虚症状。
　　肝血虚与肝阴虚同为肝的虚证，均有头晕眼花、视力减退的症状，但前者为血虚，而无热象，常见面色苍白、肢麻手颤、月经涩少或闭经等症；后者为阴虚，常见虚热症状，如潮热颧红、手足蠕动、月经先期量少等。
　　肝病辨证举例
　　例一：薛某，女，５２岁。
　　右胁阵发疼痛向背部放射５天，伴发热（体温39 ℃），胸闷、纳少、便秘、溲赤热，苔厚黄腻，脉数。自诉5年来胁痛时有发作，西医诊断为“胆囊炎”。
　　辨证：肝胆湿热。
　　治法：疏泄肝胆，清利湿热。
　　处方：柴胡、黄芩、川楝子、延胡索、广郁金各9克，生山栀、大黄（后下）各6克，炒枳壳9克，木通15克，滑石粉15克（包），生甘草、竹叶各6克。
　　上方服4剂，热退，痛止。
　　例二：徐某某，女，69岁。
　　有高血压病史多年，曾昏仆一次，左手足活动不利，经针灸治愈。今日突然昏倒，不省人事。后稍苏醒，舌强语蹇，面色潮红，头痛，胸闷，左面颊麻痹，口角流涎，手足微微抽动，大便秘结，舌红、苔干黄，脉弦滑数。
　　辨证：肝风内动，痰火蒙蔽心窍，阻滞经络。
　　治法：平肝泻火，豁痰开窍。
　　处方：天麻6克，白僵蚕、白蒺藜、钩藤（后下）、白芍、丹皮各9克，石决明（先煎）、真珠母（先煎）各30克，天竺黄、节菖蒲、广郁金各6克，全蝎3克，牛黄清心丸1粒（化服）。
　　经上法治疗，病情好转。
　　
　　按：本例属于中风。因肝风挟痰火上蒙心窍，故见神识不清、语言难出、面红、胸闷、便秘、舌红苔黄等症状。方用天麻、钩藤、蒺藜、生石决、真珠母、清心丸等镇肝熄风、平肝泻火；天竺黄、菖蒲、郁金、僵蚕等，配伍清心丸豁痰开窍。药证合拍，遂能取效。