【美容切口在腮腺手术中的运用】 腮腺手术切口视频

　　[摘要]目的：尝试改良腮腺手术切口，以尽最大可能使切口瘢痕隐蔽。方法：对16例腮腺良性肿瘤患者（其中多形性腺瘤10例、腺淋巴瘤6例）采用耳前切口向下至耳垂后向后延伸至发际并沿发际边缘延伸的改良切口入路行腮腺区肿瘤及浅叶切除、面神经解剖术，术中尽量保留耳大神经，并随访1年观察术后切口隐蔽情况和手术预后。结果：所有患者均达到I期愈合，无涎瘘和感染发生。术中术野暴露清晰，操作方便。术后2例患者出现暂时性面瘫，分别于1和2个月后恢复正常。其余患者未出现面神经损伤症状。16例患者中12例出现术后耳垂麻木，除耳大神经被切断者4例耳垂麻木症状无改善外其余8例均于术后3个月后恢复感觉。另外4例患者因手术切口为颞部和耳前切口未切至耳大神经区术后无耳垂麻木症状。患者对术后切口美观程度满意。术后随访1年无1例患者出现复发。结论：改良切口行腮腺区良性肿瘤及浅叶切除、面神经解剖术，术中术野暴露清晰，操作方便，不易损伤面神经，切口隐蔽，具有临床应用价值。
　　[关键词]腮腺手术；美容切口；面神经
　　[中图分类号]R782[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　An aesthetic incision for parotidectomy
　　CHANG Shi-min,LIU Chun-ming,BU Jing-qiu
　　(Department of Oral Maxillofacial Surgery, General Hospital of PLA，Beijing100853,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveA modified incision was used in parotidectomy to reduce the visible scar. Methods16 patients with benign parotid gland tumor were included in this study(10 cases with pleomorphic adenoma,6 cases with Warthin tumor). A modified incision was applied to parotidectomy for aesthetic effects and preservation of facial nerve as well as great auricular nerve. One year follow-up was conducted with focus on the cosmetic effect of this incision and the clinical outcome.ResultsThe modified incision healed well in all patients without salivary fistulae. Two patients underwent temporary facial nerve paralysis after the procedure and recovered 1 and 2 months respectively. 12 patients complained of earlobe numb after operation, but recovered 2 months postoperatively except for 4 patients whose great auricular nerves were cut off during operation. All the patients were highly satisfied with this modified incision. No recurrence was founded in all patients.ConclusionThe modifiedincision can be applied to parotidectomy with adequate exposure during operation and ideal postoperative aesthetic effect.
　　Key words: parotidectomy; modified incision; facial nerve
　　
　　腮腺肿瘤是头颈部常见的疾病，其中95%的肿瘤来源于腺上皮，最常见的为多形性腺瘤。恶性肿瘤约占腮腺肿瘤的20～30%。手术切除是目前腮腺肿瘤最有效的治疗方法。经典手术入路是采用从耳前绕下颌角的“Ｓ”形切口，具有视野暴露充分、不易损伤面神经的优点，被国内外多数术者采用，但是切口向前延伸至面下部，美观程度较差，故我们尝试改良而来的美容切口，行腮腺肿瘤切除术，并对其效果进行评价，探讨腮腺美容切口在腮腺肿瘤切除术中应用的临床价值。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1病例资料：收集2005年2月～2006年2月解放军总医院口腔颌面外科病房16例腮腺肿瘤患者，年龄36～58岁；男性9例，女性7例。（其中多形性腺瘤10例、腺淋巴瘤6例）。肿瘤在腮腺下极8例，耳前区4部例，耳垂部4例。肿瘤体积最大者4cm×3cm×3.5cm。
　　1.2切口设计：该切口起点为耳轮脚根部，由此沿耳屏游离缘向下经由耳垂前皱纹，绕过耳垂至耳垂后沟，并由耳垂后沟向后上至耳廓后方的皮肤，在大约与外耳道中点平行处向后拐角，呈圆弧状稍入项下发际(图1)，根据肿瘤所在的部位以及所要暴露的范围，切口可后延伸，而在耳屏处的切口可以上延至颞部发际内。
　　1.3手术简要过程：切开皮肤皮下组织后，在耳屏处沿外耳道软骨与腮腺之间的间隙分离，暴露腮腺后极的上部，在耳后沿胸锁乳突肌表面分离，翻瓣过程中经过耳大神经浅面，注意保护该神经，在耳垂后部切口处也要注意不要误伤该神经，沿颈阔肌深面翻瓣暴露腮腺前缘。沿胸锁乳突肌前缘游离腮腺后下部达二腹肌后腹，并暴露二腹肌后腹。在二腹肌后腹根部钝性分离，面神经出茎乳孔后位于二腹肌后腹起点的前方[1]，在此处可寻找面神经总干(图2)，一般在面神经总干浅面有血管与面神经平行通过。见到了血管后应意识到已经接近面神经总干。面神经总干找到后，沿各个分支浅面分离并保护好各个分支，将肿瘤连同全部或部分腮腺腺体切除后缝合创口(图3、4)。
　　其中4例位于耳前部的腮腺区肿瘤切口自耳轮脚根部向前上延伸1.5cm至颞部发际边缘，而切口向下止于耳垂部，未向后上延伸（图5）。术中耳前区腮腺肿瘤暴露充分，先找到面神经颧支或颊支后向总干解剖（图6），同时将腺体浅叶和肿瘤切除后缝合手术创口（图7、8）。
　　
　　
　　2结果
　　
　　16例患者中4例出现耳大神经被误切断。有12例术后均出现不同程度的耳垂麻木，除4例耳大神经被误切断的患者外，其它8例患者耳垂部感觉3个月内均得到恢复。另外4例患者因肿瘤位于耳前区手术切口设计为自耳垂向上至耳轮脚根部再向前上延伸1.5cm至颞部发际边缘（图5），因切口未经过耳大神经区，对耳大神经无损伤。该4例患者术后无耳垂麻木。
　　所有患者均无伤口感染和涎瘘发生，达到I期愈合，伤口的隐蔽性好，美学效果满意。有2例患者术后出现暂时性面瘫，分别于1和2个月后恢复正常。有3例患者术后3个月后出现frey"s综合征。对于切口的美观程度，患者均表示满意。其中有12例患者出现局部轻度凹陷，但不影响患者的美观。所有患者1年后复查均未复发。
　　
　　3讨论
　　
　　腮腺手术的关键是寻找和解剖面神经，常规“S”形切口对找面神经主干和分支均较方便，翻瓣后暴露整个腮腺腺体，便于各项手术操作。随着人们对面部美容的要求越来越高，人们要求切口更加隐蔽。我们的腮腺切口自耳前向下经耳垂绕向耳后发际内，因颈后部头发自然下垂，切口隐蔽性增加，可暴露全部腺体。此切口入路解剖和寻找面神经各分支的难度增加了，但如果先找面神经主干则比较容易，然后自主干向各分支解剖并切除腮腺腺体和肿瘤。同时此切口暴露腮腺后下极非常充分，可彻底切除后下极腺体和肿瘤。由于腮腺分泌液的流向是由后向前，切除腮腺后下极部分腺体不易发生涎瘘。对于腮腺前部的肿瘤，我们将切口向前上延伸1.5cm至颞部发际边缘，而切口向下止于耳垂部，很好地暴露了肿瘤和周围腺体。此时我们先寻找和解剖面神经颧支或颊支，然后向总干方向解剖，同时将肿瘤及其周围的腺体切除，手术视野清楚，操作方便。美容切口适用于腮腺区良性肿瘤及腺体切除、面神经解剖术的患者，该入路可完成对全腮腺腺体的切除。对于恶性肿瘤，因需切除的范围较大（如常需切除邻近嚼肌），此切口往往术野暴露不充分。且恶性肿瘤往往同期行颈淋巴清扫术，此切口不适合。
　　耳大神经行走于胸锁乳突肌表面，其中一分支进入耳垂部，为耳垂的感觉神经，要尽量保留。耳大神经另一分支进入腮腺腺体内，分离腮腺后极和胸锁乳突肌前缘时，可先将耳大神经进入腺体的分支切断，游离发至耳垂的耳大神经分支并避免牵拉。对于腮腺大部分腺体切除局部组织缺损较多的患者，因该切口暴露胸锁乳突肌上部较充分，为制作胸锁乳突肌瓣填充缺损提供了便利[2]。
　　腮腺美容切口使切口瘢痕更加隐蔽，但在一定程度上增加了手术的难度，需要术者更高的手术熟练程度，其对于腮腺部分切除或全切、面神经解剖是完全适用的。
　　
　　[参考文献]
　　[1]皮昕.口腔解剖生理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:161.
　　[2]Marchese-Ragona R, Marioni G, Restivo DA,et al. The role of botulinum toxin in postparotidectomy fistula treatment. A technical note[J]. Am J Otolaryngol, 2006,27(3):221-224.
　　
　　[收稿日期]2007-12-05[修回日期]2008-03-01
　　编辑/张惠娟