静脉麻醉下经可视喉镜环杓关节脱位复位治疗的临床效果分析

盛 诚 夏贵华 李 会 吴水晶 方向明

环杓关节脱位(cricoarytenoid joint dislocation，CJD)是指杓状软骨环面在关节囊失去正常的解剖位置[1]，又称杓状软骨脱位(arytenoid dislocation)，易被漏诊或被误诊为声带麻痹[2]。患者通常因声音嘶哑、音调变低就诊，严重者伴有咽喉部疼痛、饮水呛咳、呼吸困难等症状。导致CJD的因素包括患者因素(自身身体状况、环杓关节稳定性)、医源性因素(气管插管、气管插管拔管、喉罩胃管置入、胃镜检查、术中头颈位置)、外界因素(如喉钝性损伤)等[1-3]。虽然CJD发病率<0.1%[2]，但其对患者造成的身心伤害、延长住院治疗时间，严重影响患者诊疗满意度，容易引起医疗纠纷。值得关注的是外科手术后发生的CJD，往往被认为是由麻醉科医师气管插管所致[1]，这也使得当事麻醉科医师深受其扰。因此，在目前紧张的医疗环境下，广大临床医师应重视CJD，尽量做到早诊断、早处理，以期对患者和医师造成的损害降至最低。本研究总结并分析过去10年间收治于浙江大学医学院附属浙一医院北仑分院的CJD患者资料，旨在为临床医师提供指导。

1.1 研究对象 纳入2012年1月—2021年12月于浙江大学医学院附属浙一医院确诊并收治于北仑分院的CJD患者17例，其中男11例、女6例，年龄为(50.06±17.99)岁，(范围为22～84岁)，BMI为(23.71±2.97) kg/m2，ASA分级Ⅰ至Ⅳ级。本研究经医院伦理委员会审核并批准(编号：2022LP023)，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 针对高度怀疑CJD的患者，门诊医师使用动态喉镜进一步评估病情，全面检查环杓关节的对称性、声带活动等情况，一旦确诊为CJD，立即通知相关科室，确定治疗方案。对于手术治疗患者，行择期常规术前准备，使用丙泊酚静脉麻醉，围手术期辅以适量糖皮质激素类药物控制喉头水肿情况。缓慢静脉注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg， 待患者自然入睡后(Ramsay评分4～5分)，麻醉科医师于可视喉镜下暴露其声门。对于环杓关节前脱位者，待患者声门张开时使用拨动钳末端向外、向后上方轻柔推挤杓状软骨；
对于后脱位者，向内、向前上方拨动杓状软骨，每次复位可弹拨3～5次。复位前后可视喉镜图像见图1。

A 左侧环杓关节前脱位 B 左侧CJD复位术后图1 可视喉镜下CJD复位术

1.2.2 疗效评价 客观评价：通过可视喉镜对环杓关节形态学进行评估，初步判断复位是否成功，即患侧脱位环杓关节形态基本正常，患侧固定的声带恢复活动、双侧声带同步运动，根据术后患者发声明显改善、声嘶好转、音调变高可明确复位治疗成功。主观评价：通过量表等测量方法进行评估。①嗓音嘶哑程度(GRBAS)评分由日本言语语音矫正学会提出，分为4个等级，0至3级分别代表正常、轻度异常、中度异常、重度异常，对应记为1、2、3、4分[4]。以上记录均由1名医师随访完成。②患者满意度VAS评分范围0～10分(0分为强烈不满意，10分为完全满意)。

2.1 手术资料 17例患者中，急诊抢救气管插管术2例，急诊手术6例，择期手术9例；
入手术室麻醉诱导后插管不顺利2例(其中1例为急诊抢救插管)，麻醉结束后拔管不顺利1例；
手术时长(146.33±72.00) min (范围25～260 min)；
发现脱位用时(7.41±7.49) d，自发现脱位至手术纠正间隔时间(14.20±0.71) d；
9例有带气管插管入ICU病史，9例有术后留置胃管史。

2.2 静脉麻醉可视喉镜下CJD复位治疗效果和患者满意度评估 17例患者中2例患者拒绝治疗，4例患者采用局部麻醉(简称局麻)。11例患者行静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位术治疗，治疗有效比例为10/11，治疗后GRBAS评分为(1.00± 0.00)分，显著低于治疗前[(2.63±0.50)分，P=0.001]，治疗后声音嘶哑显著改善。患者满意度VAS评分为(6.91±0.70)分，所有患者均能较好地耐受手术治疗过程，舒适度良好。

2.3 静脉麻醉可视喉镜下CJD复位治疗中不良事件发生情况 11例患者均常规监测心率、血压，入手术室后行鼻导管吸氧。手术过程中血压和心率均未出现明显波动，氧合情况良好。围手术期均未发生高血压、低血压、心律失常，以及低氧血症等不良事件。

2.4 随诊 4例采用局麻的患者中，3例行动态喉镜下环杓关节拨动复位术，其中1例配合不佳，手术效果不理想，仍为中等程度声嘶症状，但不影响生活作息，未予进一步处理，余2例术后声音恢复良好；
1例行支撑喉镜下环杓关节复位，声嘶症状较术前缓解，仍有轻微症状，未予进一步处理。11例接受静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗的患者中有1例术后有轻微声嘶症状，其余患者经治疗后声音嘶哑均获得改善，声音恢复良好。

环杓关节是由杓状软骨底和环状软骨板上缘关节面构成的滑膜关节，杓状软骨在此关节上沿着中心作内旋、外转运动，联结双侧声带外展和内收，使声门活动实现呼吸及发声功能。由于滑膜关节面浅，关节囊松弛，一旦受到外力，杓状软骨容易发生移位形成CJD。临床症状主要为声音嘶哑、说话无力、呛咳伴咽喉部疼痛，多与气管插管、气管插管拔管、喉罩胃管置入、胃镜检查、术中头颈位置，以及喉钝性损伤等因素相关。

全身麻醉气管插管是外科手术后患者出现CJD的常见原因[1,3]，临床上通常依据病史和喉镜检查结果进行诊断。若患者全身麻醉术后发生发声困难、声音嘶哑、咽喉疼痛等特异性不适，排除肌肉松弛药、疼痛等影响因素后，通过电子喉镜观察声带活动、声门裂位置即可确诊，必要时可使用薄层CT检查进一步明确。但是，需注意鉴别术后CJD与喉返神经损伤，必要时可以使用喉肌电位图检查进行鉴别诊断。

临床上根据CJD解剖位置分为左、右脱位，脱位方向分为前脱位、后脱位。由于维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量，故术后CJD以左前脱位最常见[5]。一般认为，作用于杓状软骨的外力方向上从后向前时，如气管插管、胃管置入等，则容易造成前脱位；
从前向后时，如气管导管拔管未完全放气拔管时，则容易造成后脱位[6]。目前，麻醉科医师行气管插管操作时，一般左手持喉镜，右手持气管导管送入气管，发生CJD多为左前脱位[7]。本研究的病例大多与气管插管有关，2例与喉罩置入有关，与文献[1-3]相符。CJD总发病率低，临床医师知之甚少，容易错诊，延误治疗，若无法及时将脱位关节复位，可造成关节组织纤维化和强直，最终导致永久错位，增高治疗难度。

针对CJD的治疗，首选闭合性复位——杓状软骨拨动法，于传统局麻下门诊耳鼻喉专科内镜下完成治疗。本研究中，4例患者于局麻下门诊耳鼻喉内镜下行杓状软骨拨动术，其中2例治疗效果不理想，患者满意度差。为了提高CJD治疗效果和满意度，冯华等[8]尝试在气管插管全身麻醉下行“支撑喉镜下杓状软骨脱位闭合复位术”，获得了较好的效果，术后第1天患者诉声嘶症状缓解，但术后第2天并未完全改善。虽然以上研究结果所纳入的病例数较少，但在一定程度上提示CJD患者手术治疗有改进的空间，在麻醉方法、医疗设备等方面均需进一步改进。

随着舒适化、可视化诊疗模式渐臻完善，麻醉学科作为开展舒适化、可视化医疗的重要科室，服务广大患者的同时积累了一定的经验。静脉麻醉是麻醉学无痛诊疗的重要技术，能够很好地解除患者的不适感，提高患者检查依从性，被广泛应用于临床[9]。而可视喉镜镜头前端安装有高清晰度、高分辨率的防雾摄像头，根据人体气管和喉部的生理弯曲特点进行设计，无需严格使患者口咽喉三轴一线即可获得满意的咽喉部图像，相比于耳鼻喉科专科的设备支撑喉镜，对患者的张口度、牙齿情况及头颈活动度等要求低，而且可视镜体细、轻巧，其镜头60°弯曲角度设计使得视野更大，声门暴露更加清晰完全[10]。针对CJD复位手术患者，使用静脉麻醉可使患者达到中度及以上镇静，保留患者自主呼吸。同时，在可视喉镜下观察呼吸时声门活动情况，检查复位手术完成时声门对称情况，将极大改善患者手术体验，降低耳鼻喉专科医师手术操作难度，提高复位成功率。本研究纳入的11例静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗的患者均获得了良好的治疗效果，手术体验舒适度高。相较于局麻下耳鼻喉专科内镜下关节复位治疗，静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗在治疗效果和舒适度体验上均具有明显的优势。

本研究尚有不足之处，尽管历时10年，但因CJD发病率低，本研究纳入病例数较少。尽管如此，本研究在一定程度上为CJD早期诊断提供启发，若患者术后出现发声困难、声音嘶哑等特异性表现，应尽早使用可视喉镜明确咽喉部情况，检查环杓关节形态、声带活动等情况，诊断越早、处理越及时，患者所受到的伤害越小、风险越低、获益越大。

综上，静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗效果明确，设备要求简单，治疗过程中患者舒适、安全，值得临床推广。