分层进阶式师承模式在中医护理门诊出诊人才梯队培养中的应用

彭晓燕，杨艳明，钟 远，张钰鑫，李 平，刘 姝

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州450000)

近年来，随着多部政策出台，鼓励护理人员探索多途径多点执业，中医护理门诊随之应运而生。中医护理门诊是以护士为主体，以中医护理理论为指导开展中医适宜护理技术，在满足患者中医治疗、护理、养生保健等多样化健康需求中发挥重要作用[1]。目前，我国中医护理门诊尚处于探索阶段，患者对中医护理门诊的认知度和接受度较低，仍首选医生就诊模式，在一定程度上限制了中医护理的自主性和专业性，不利于中医护理门诊的发展[2]。为促进中医护理门诊高质量发展，发挥中医护理优势，探索新的中医护理门诊出诊人员管理模式，我院于2021年1月起开展分层进阶式师承跟诊模式并取得了一定的效果。现报告如下。

1.1 护理部主导推进运行 2019年11月经过前期调研筹备，中医护理门诊由护理部主导顺利开诊，修订并完善《中医护理门诊管理制度》《中医护理门诊出诊人员管理培训及考核方案》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》《不良事件应急预案演练脚本及处理流程》等规章制度。并邀请院内中医护理亚专业学组、高级职称中医护理专家等10余名具有不同学科背景的成员，负责落实人才培养和效果评价。

1.2 出诊护士分层进阶式师承模式 中医护理门诊出诊护士应具备较强的临床思维能力、丰富的专科实践水平和良好的沟通能力[3]。目前，中医护理门诊出诊护士资质无固定的准入制度，大多数由有中西医结合护理资质及中医护理经验丰富的护理人员出诊[4]。根据医院实际情况，结合中医护理特色技术门诊实际出诊情况和工作量，经专家小组讨论后拟定分层进阶式师承模式，人员梯队情况会根据实际情况调整。

1.2.1 基础条件 ①熟练应用中医理论与中医护理技术，独立处理专科护理问题，并达到良好的患者健康结局。②具备良好的组织管理与协调沟通能力。③具备有效领导、团队合作和应急处理协调能力。④具备处理患者突发情况的应急处置能力。

1.2.2 各梯队准入条件(每个梯队具备其中2项条件即可) ①第一梯队(管理主诊梯队)：年龄≥40岁，工作年限≥20年，副主任护师及以上职称，中医院校毕业，参加全国中医护理骨干人才培训或中华护理学会中医护理治疗专科护士培训。②第二梯队(骨干出诊梯队)：年龄≥35岁，工作年限≥15年，主管护师及以上职称，中医院校毕业，参加全国中医护理骨干人才培训或中华护理学会中医护理治疗专科护士或河南省中医护理治疗专科护士培训。③第三梯队(新手跟诊梯队)：年龄≥30岁，工作年限≥10年，护师及以上职称，参加河南省中医护理治疗专科护士培训或在省级及以上中医护理重点专科的3家中医院进修3个月以上。④第四梯队(新手跟诊梯队)：河南省中医护理治疗专科护士临床实践跟诊，工作年限≥3年，护师及以上职称，大专及以上受教育程度。

1.2.3 分层进阶式师承模式运行 符合资质的护理人员自愿申请并由科室推荐，通过护理部组织的出诊护士选拔考核，按成绩择优录取。根据前期试运行期间门诊日工作量，每日有1～2名主诊、2～3名骨干和4～6名跟诊人员，在集中出诊模式下，同一就诊时段里，来自院内不同专业的中医护理骨干人员均出诊。患者可通过线上预约平台直接挂号预约当日主诊人员，执行首诊负责制，由主诊人员评估、辨证、诊断，联合骨干梯队人员给出合理的治疗方案，跟诊梯队配合参与治疗，跟进后续患者健康教育和预后随访，相互配合患者诊疗阶段的全流程管理和随访。每个层级梯队出诊护士如未按照出诊要求完成相应工作，或长时间暂停出诊(≥6个月)，将降级管理或取消出诊资质。每年度护理部组织各层级跟诊人员进行OSCE多站式客观结构化临床考核1次。

1.3 出诊护士分层进阶式跟诊培训

1.3.1 新手跟诊梯队(第三、四梯队) 为帮助新手跟诊人员尽快转变角色、适应门诊管理规定，专门指定主诊梯队进行师带徒手把手精准“把脉”，针对前期开展的理论培训，包括通识课程、中医护理理论概论、中医护理技术、感染控制管理规范、不良事件应对等，挖掘每一门课程的内涵和精髓，面对面“开小灶”，破解临床案例的疑点、难点和卡点问题。

1.3.2 骨干出诊梯队(第二梯队) 以院内培养与院外培训相结合的方式，不断激发内在学习需求，引导骨干出诊人员走上专业化发展之路。鼓励骨干出诊人员，参加全国中医护理骨干人才培训、中华护理学会专科护士培训等专业培训，吸取各基地专业擅长并结合我院情况合理转化利用，同时进行科内、院内分享汇报，以此掀起互听互评、互相提高的浓厚氛围和“比、学、赶、帮、超”的学习热潮。

1.3.3 管理主诊梯队(第一梯队) 实施“三个一”举措，夯实岗位胜任力：建立一支队伍，通过各科室推荐遴选优中选优建立了11人的主诊梯队，储备人才资源以点带面发挥管理效能；
组织一系列培训，围绕门诊管理、人员带教、就诊管理组织等一系列内容实施专场培训；
采用一套管理考评机制，明确主诊梯队工作职责与考核指标，采取跟踪问效的形式，及时指导，重点考察，量化考核，动态竞争，实现优胜劣汰。

1.4 评价指标 ①中医护理门诊患者就诊例次：门诊自2019年11月开诊，2021年实施分层进阶式跟诊模式，比较2020年、2021年、2022年中医护理门诊患者就诊例数。②培养的中医护理骨干人才数量：比较2020年、2021年、2022年我院培养的院外和院内中医护理骨干人才的数量。③患者对中医护理门诊的满意度：根据护理门诊的开展情况，设计满意度问卷调查表。该调查表从对门诊就诊体验感、护土执行中医护理技术操作、护士健康教育、后期随访4个维度对就诊患者进行问卷调查。评分≥90分为十分满意，60～89分为满意，<60分为不满意。满意度(%)=(十分满意例数+满意例数)/总例数×100%。每月随机发放问卷调查表30份，共收回有效问卷640份，其中实施前(2020年)210份，实施后(2021年)220份、(2022年)210份。④跟诊人员满意度：根据门诊跟诊工作的整体情况，从沟通能力、思维能力、学习积极性、团队协作4个维度对跟诊人员进行调查，每项共10分，得分与培训带教效果呈正相关。每季度随机发放问卷调查表20份，共回收有效问卷225份，其中实施前(2020年)75份，实施后(2021年)74份、(2022年)76份。

2.1 实施前后中医护理门诊患者就诊及治疗例次比较 见表1。

表1 实施前后中医护理门诊患者就诊及治疗例次比较(例)

2.2 实施前后中医护理骨干人才数量比较 近三年共有11名全国中医护理骨干人才完成游学培训，744名中医护理骨干获得国家级、省级中医护理专科护士资质。见表2。

表2 实施前后中医护理骨干人才数量比较(名)

2.3 实施前后患者对中医护理门诊的满意度比较 见表3。

表3 实施前后患者对中医护理门诊的满意度比较[例(%)]

2.4 实施前后跟诊人员满意度评分比较 见表4。

表4 实施前后跟诊人员满意度评分比较(分，

3.1 同质化准入资质是中医护理门诊发展的关键 中医护理门诊是以护士为主导开展工作的服务平台，通过临床病例的收集、统计、分析，进行中医特色专科护理研究，用辨证的思维思考问题，用科学的数据阐述问题，用精湛的技能来解决问题，从而推动中医护理的发展和进步，实现护士的专业价值[5]。但中医护理门诊要求出诊护士通过中医整体观和辨证施护，为患者提供中医护理特色技术、情志教育等专业服务。因此，出诊护士的专业能力是保证中医护理门诊服务质量的前提，对患者安全起着重要作用。本研究制订了严格的准入条件，从年龄、工作年限、职称、是否中医院校毕业、进修或专科护士经历获得等多维度衡量，将出诊护士分为4个梯队，并根据不同梯队人员的情况进行个性化培训，以分层进阶式师承培训方式为抓手，深度打磨匹配“培训套餐”，扎实开展不同出诊人员个体化“精准”培训，持续推进出诊人员队伍能力素质提升，开启进阶式临床中医护理骨干培养新路径。

3.2 分层进阶式跟诊模式推动中医护理门诊良性运转 ①助力专科人才培养通过分层进阶式师承模式，固定主诊梯队人员，培养骨干梯队人员，带教新手跟诊梯队人员，合理匹配全院现有中医护理人力，助力中医护理专科人才培养，锻炼本院师资培训队伍自身业务提升。②拓展专科服务内涵引导出诊人员专注于专科护理研究，保证分层次培训和考核，提升中医护理专业水平，促进专科护士成长，满足患者多元化的健康需求，建立护患双向互动模式，拓展护理服务内涵，使患者享有全面的医疗保健知识和人性化护理服务[6]。骨干人员受邀参与广东省中医药学会牵头制订的《中医护理门诊建设规范》修订工作，结合临床护理工作提炼总结相关行业标准，以提供优质、安全、高效的护理服务。③多学科人才梯队培养，优势互补，实现医疗资源利用最大化，该出诊人员培养模式培养的出诊梯队来自院内不同专科，各级梯队出诊人员在主诊人员的带领下，实现患者的全流程管理，不同专业的出诊梯队人员无缝衔接，实现多专业优势互补，将中医思维和专科护理思维相融合，更有利于出诊人员运用精湛的中医护理技术和丰富的护理经验解决患者问题[7]。另一方面，通过中医护理门诊的出诊平台，出诊人员利用非药物疗法解决患者问题，减少部分轻症患者对其他门诊资源的占用，方便患者，进一步提高患者满意度，实现中医医疗机构医疗资源利用最大化。

3.3 中医护理门诊发展的思考 我国中医护理门诊的建立还处于萌芽和探索状态，并且临床存在一些限制中医护理应用和发展的因素，如护士无非药物处方权、中医护理项目医保收费不完善、缺乏团队力量支撑等。中医护理的特色、优势及发展中存在的瓶颈、人才匮乏是阻碍中医护理发展的主要原因[8]。但目前国家对中医药发展的日益重视和患者对中医护理需求的增加，政策上给予支持，出台相关文件，在保证安全的基础上开放出诊护士的部分非药物处方权，提升中医护理工作的灵活性和专业自主性，有效发挥中医护理的优势作用。