缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准的研究

鞠建庆，梁 晓，高 洁，刘南阳，田文得,2，高铸烨,2，孙林娟，付长庚,2，薛 梅,2，刘 玥,2，裴 卉，韦 云，孙明谦，姚明江，付建华,2，徐 浩,2，刘建勋，,2，李 浩，史大卓，张允岭

根据传统中医理论对“瘀毒”致病特点的认识，结合缺血性心脑血管病发生发展的研究进展，陈可冀院士等[1]提出“因毒致变”引发急性心血管事件的认识，并建立了冠心病稳定期“因毒致病”的辨证诊断量化标准，是继冠心病血瘀认识中医病机理论的又一创新。王永炎院士等在中风及痴呆的研究中，提出了“毒损脑络”“毒损络脉”病机的认识[2]，并创建中风病辨证论治体系，对促进脑血管病的规范治疗发挥了积极作用。

本研究在冠心病血瘀证和中风病“毒损脑络”理论认识基础上，通过临床观察，创新性地提出“瘀”“毒”互结互化、“损脉”“损络”“损窍”是缺血性心脑血管病病情恶化和发生事件的关键病机。及时辨识瘀毒互结证并给予相应治疗，对防止疾病的进展恶化具有重要的意义。目前缺乏缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准，影响了中医临床疗效的提高。基于此，本研究基于文献研究和德尔菲法，建立了缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准(草案)。

1.1 文献研究及专家问卷拟定 通过检索古籍和现代文献，提取“瘀毒损脉”“瘀毒损络”“瘀毒损窍”的临床表征及理化指标。古籍方面，利用中华医典数据库，对1 000余部中医古籍中涉及“瘀”“毒”致病特点及互结互化的条文进行检索，共提取403条相关信息。现代文献方面，利用中英文电子数据库，以“瘀”“毒”“脉”“络”“窍”等为关键词，检索中英文相关文献4万余篇。

通过文献系统分析发现，毒邪致病具有依附性、骤发性、酷烈性、秽浊性、腐蚀性、易坏血损脉、腐肌伤肉等特点，毒邪依附于瘀血，可痹阻或脉或络或窍，病情“凶险多变”，是导致急性临床事件发生的基础。宏观临床表征提示疾病病情突然恶化或进行性加重，二便和舌脉的改变明显。微观方面，出现代谢产物蓄积、炎症反应增强、组织坏死物质释放、凝血功能紊乱、血小板聚集性增强等，这些微观病理改变与“瘀毒互结”致病特点吻合。根据文献分析结果，参照中医学术语症状名称规范[3]，拟定缺血性心脑血管病瘀毒互结证德尔菲法专家咨询问卷，问卷条目见表1。

表1 缺血性心脑血管病瘀毒互结证德尔菲法专家咨询问卷

1.2 咨询专家选择 依托国家中医心血管病临床医学研究中心专家委员会、中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会、中国卒中学会中西医结合分会、世界中医药学会联合会老年医学专业委员会，选择具有10年以上中医药从业经验的临床专家进行问卷咨询，并考虑咨询专家年龄、性别分布的均衡性和地域分布的代表性。

1.3 问卷设计和制作 采用问卷星软件制作缺血性心脑血管病瘀毒互结证德尔菲法专家咨询电子问卷，进行专家咨询。按照Likert 5级评分法评价咨询条目的重要程度(非常重要=5分，重要=4分，一般=3分，不太重要=2分，不重要=1分)。设立补充条目及建议一栏，以便专家阐述个人观点。

1.4 统计学处理 将专家咨询问卷原始数据下载并保存为Excel文件，对数据进行整理后，导入到SPSS 27.0统计软件中，计算各条目得分的均数、满分比、变异系数等统计学指标，同时对问卷信度和专家意见协调程度进行分析。

2.1 咨询专家基本资料 共咨询120名专家，其中男72名，女48名。咨询专家以正高级职称为主，平均从业26年。专家分布于北京、上海、广东、广西、云南、辽宁、新疆等26个省、自治区、直辖市，咨询专家地区覆盖华北、华中、华南、东北、西南、西北等地区，具有代表性。

2.2 咨询专家积极系数 咨询问卷共发放120份，回收120份，回收有效率为100%，说明专家对本研究的重视程度较高。

2.3 咨询专家意见协调程度及问卷信度 咨询专家对总体指标的意见协调程度主要通过肯德尔和谐系数(Kendall′s W)反映。本研究结果显示，肯德尔和谐系数W=0.204，卡方(χ2)=759.79，P<0.001，提示专家意见协调程度较高。问卷信度可反映结果的可靠性，主要通过克朗巴赫系数(Cronbach′s α)表示，克朗巴赫系数≥0.7认为问卷信度良好，结果可靠性高，本研究问卷调查的克朗巴赫系数为0.917，说明本研究问卷信度良好，结果可靠。

2.4 问卷条目重要性评价 咨询专家对各条目重要性的评价意见通过各条目均数、满分比和变异系数反映。均数为条目得分的平均值，均数越高提示该条目的重要性越大；
满分比为某一条目得到的满分值所占比例，满分比越高提示该条目的重要性越大；
变异系数由每个条目得分的标准差除以均值得到，是专家对各单一指标意见协调程度的观察指标，变异系数越小，表明专家对该条目重要性评价的一致性越高。此轮专家问卷宏观临床表征和微观临床表征各条目重要性程度得分情况见表2、表3。

表2 宏观临床表征各条目重要性程度得分

表3 微观临床表征各条目重要性程度得分

2.5 专家建议补充条目 在咨询过程中，部分专家建议补充部分条目，包括面色、头晕、发热、精神状态、情绪、口干、口唇青紫、瘀斑等。经咨询专家集体讨论，补充条目因频数过低，代表性不足，暂不纳入诊断条目。

2.6 重要条目筛选 以重要性均值、变异系数、满分比3个参数的中位数为界值筛选重要条目，筛选界值分

别为重要性均值≥4.00分、变异系数≤0.21、满分比≥0.30，若某条目2个及以上参数达不到上述界值，则该条目被剔除。根据统计分析结果，经咨询专家集体讨论和优化，最终确立缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准(草案)。详见表4。

表4 缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准(草案)

瘀毒互结是缺血性心脑血管病的创新病因病机认识，亦是其他系统重要疾病病情快速恶化的共性关键病机。在传统中医学理论指导下，建立缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准对提高重大心脑血管疾病的中医药防治水平具有重要意义。

本研究在继承缺血性心脑血管病“血瘀”“瘀毒”病因病机理论基础上，采用文献系统分析和德尔菲专家咨询结合的研究方法，制定缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准(草案)。该标准涵盖宏观临床表征和微观理化指标，其中，“反复发作性疼痛持久难愈或意识障碍等病情急剧变化、进行性加重”及“影像学显示多发缺血性改变或多支血管严重病变(管腔直径狭窄≥70%)”这2条指标专家认可度高，经团队讨论后确定为证候诊断的必要指标。必要指标分别从缺血性心脑血管病急剧进展的临床特征及影像学表现两方面体现了瘀毒互结致病的骤发性、酷烈性、腐蚀性、易坏血损脉、腐肌伤肉等的临床特点。舌青紫或紫暗、舌下络脉紫红或紫暗或舌有绛紫斑点为主要宏观指标，体现了血瘀日久、因瘀致毒、瘀毒蕴结的病机证候特点。口气臭秽、口苦、舌苔黄燥或黄腻等为次要宏观指标，体现了瘀毒搏结、化生湿热的秽浊性。纳入的客观实验室指标均为临床常用的检测指标，包括超敏C反应蛋白、血小板聚集率、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、心脏肌钙蛋白、纤维蛋白原等，反映了缺血性心脑血管病急性期炎症反应增强、组织坏死物质释放、凝血功能紊乱和血小板聚集性增强等病理生理学过程，亦符合现代中医学对“毒”的认识[4]。

缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准(草案)与团队前期建立的“实用血瘀证诊断标准”[5]和“冠心病血瘀证诊断标准”[6]相比，突出了“瘀”“毒”互结互化致病的“动态性”及“败坏形质”的临床特征。与“冠心病稳定期因毒致病辨证诊断及量化标准”相比，本研究诊断标准概括了“瘀”“毒”互结互化致病“败坏形质、损伤脏腑血脉”的特点，且对舌、脉特征和实验室指标进行细化和更新，提高了临床实用性。本研究缺血性心脑血管病瘀毒互结诊断标准为采用文献分析和德尔菲专家咨询建立的初步草案，仍需进一步临床验证，以推广应用。

本研究采用文献系统分析和德尔菲法有机结合的方法，首次建立宏观临床表征和微观理化指标结合的缺血性心脑血管病瘀毒互结证诊断标准(草案)，体现了西医疾病诊断与中医辨证结合的病证结合理念。该标准临床专家认可度高，具有较高的实用性和可靠性，值得今后临床研究进一步验证和优化。