夫精人工授精活产率的影响因素研究

张清健，宋 革，祝晓丽，詹泽虎，蔡晓林，李 艳

(国家卫生健康委员会男性生殖与遗传重点实验室，广东省生殖科学研究所生殖中心，广东 广州 510600)

夫精人工授精(artificial insemination with husband sperm，AIH)是指将丈夫精液经体外处理后以非性交的方式送入女性生殖道，以达到受孕目的的技术。这种技术简单、经济且侵袭性小，但影响AIH妊娠结局的因素众多，其临床妊娠率波动较大。近年来，文献报道多种因素可以影响AIH妊娠率，多数以临床妊娠为生育结局。而以活产婴儿为生育结局的相关研究很少。不育患者最为关注的是其活产率的高低。因此，以活产婴儿为生育结局的研究，更符合患者的需求，也对临床更有参考价值。

为此，本文以活产婴儿为生育结局，分析探讨影响AIH活产率的多种因素，一方面可为患者临床咨询提供指导，另一方面可为临床医务人员如何提高患者活产率提供有用线索。

1.1 研究对象

选择 2011 年 1 月—2021 年 9 月在广东省生殖医院生殖中心治疗的1 232对夫妇为研究对象，共计2 391个AIH 周期。纳入标准为：1 年未采取避孕措施未育的夫妇，女方至少有1 条通畅的输卵管。排除标准：采用冷冻精液以及高泌乳素血症患者。

1.2 方 法

1.2.1 AIH术进入周期前夫妻双方进行常规辅助检查。女方根据个体情况，选择自然或促排卵周期人工授精。对于子宫内膜厚度小于6.0 mm 或卵泡直径大于16 mm的卵泡数目大于3个的促排卵周期患者，建议取消此周期。

1.2.2 精液处理根据当天男方精液具体情况采用上游、密度梯度离心以及直接洗涤法处理后行AIH。

1.2.3 观察指标以夫妇每周期活产率作为观察指标。活产率为活产周期数除以治疗周期数。活产定义为经过≥28周妊娠而生下的活婴。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，采用卡方检验和广义估计方程分析活产率的影响因素，以α=0.05为检验水准。因为同一对夫妇不同的治疗周期相互不独立，我们采用广义估计方程以排除此因素对结果的干扰。

2.1 研究对象的基础特征及周期活产率相关因素的卡方检验

女方平均年龄(31.89±4.27)岁，不孕时间(4.89±3.17)年。共229 个周期获得活产胎儿，周期活产率为9.58%(229/2 391)；
分别按女方年龄、不孕年限、月经第3 天促黄体生成素(LH)浓度、治疗方案、每周期排卵数、精子处理前前向运动精子总数和精子处理后前向运动精子总数不同分组，各组的周期活产率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 周期活产率相关因素的卡方检验结果

2.2 活产结局相关因素的广义估计方程分析

将卡方检验有统计意义的变量用于广义估计方程分析。研究发现：与年龄≤34 岁组女性比较，年龄≥40 岁组女性活产率降低了73%[OR=0.270，95% CI(0.084，0.874)，P=0.029]；
月经第 3 天 LH 浓度>8.00 IU/L 组的女性活产率比≤2.00 IU/L 组升高了73.4%[OR=1.734， 95% CI(1.167， 2.576)，P=0.006]；

采 用促排方案的女性活产率比自然周期组升高了47.2%[OR=1.472， 95% CI(1.037， 2.090)，P=0.031]；

每 周期排卵数3个的女性比排卵数1个的女性可提高56.7%的 活 产 率 [OR=1.567， 95% CI(1.007， 2.437)，P=0.047]；
处理前丈夫精液前向运动精子总数>2×107个的女性活产几率是≤1×107个的 2.232 倍[OR=2.232，95% CI(1.295，3.847)，P=0.004]，见表2。

表2 周期活产率相关因素的广义估计方程分析结果

已有研究发现，随着女性年龄的增长，胚胎非整倍体显著增加，从年轻女性胚胎的30%增加到40岁以上女性的70%[1]。高比例的异常胚胎大大提高了高龄女性的流产率，降低了活产率。本研究中，与年龄≤34 岁组女性比较，年龄≥40 岁组女性活产率降低了73%[OR=0.270，95% CI(0.084，0.874)，P=0.029]。许多研究也支持随着年龄增长，女性妊娠率和活产率逐渐下降[2-3]。

目前临床和实验已明确，卵巢卵泡的发育需要LH的刺激，一定量的LH 是正常的卵泡和卵子发育的必要条件，若LH 低于某一阈值则会影响卵泡的发生[4]。较低的LH 可影响卵泡的发育和卵子质量，可作为女性卵巢的反应性较差的生物学指标[5]。Chen等[6]研究发现，在IVF 或/ICSI 治疗周期，低LH 组患者的早期胚胎丢失率为31.1%，较对照组的16.3%有明显增加(P=0.012)。

本研究发现月经第3天LH水平对女性活产率有预测价值。月经第3天LH浓度>8.00 IU/L组的女性活产率比≤2.00 IU/L 组升高了73.4%[OR=1.734，95% CI(1.167，2.576)，P=0.006]。这与我们前期研究一致，在供精人工授精中，月经第3天LH浓度可预测自然周期女性的临床妊娠率[7]。此发现可为低浓度LH患者的治疗提供新思路。

有学者认为不同的治疗方案对AIH 妊娠率无影响[8]；
而另一些学者支持促排卵治疗可以提高AIH 妊娠结局[3，9]。不同的结论可能源于研究对象、病因及比例的不同。本课题组研究发现，采用促排方案的女性活产率比自然周期组升高了47.2%[OR=1.472，95% CI(1.037，2.090)，P=0.031]，支持促排卵可以提高患者的活产率。

促排方案可以促进女性多个优势卵泡的发育，增加排卵数，从而提高卵子受精几率。本研究中，每周期排卵数3个的女性比排卵数1个的女性可提高56.7%的活产率[OR=1.567，95% CI(1.007，2.437)，P=0.047]；
雷淼等[3]研究也发现排卵数分别为1、2和≥3个时，女性的活产率分别为8.31%(1 233/14 837)、11.73%(87/742)和11.80%(19/161)，差异有明显统计学意义(P<0.01)。

在本研究中，我们发现在单因素卡方检验中，处理后丈夫精液前向运动精子总数可影响妇女的活产率(P=0.003)。但在广义估计方程中，纳入多种因素后，发现处理后前向运动精子总数不再影响妇女的活产率(P>0.05)。而处理前前向运动精子总数，在多因素分析后，仍然能预测妇女的活产率([OR=2.232，95% CI(1.295，3.847)，P=0.004]。

目前关于处理前前向运动精子总数与妊娠结局的研究较少。Mankus等[10]不支持处理前前向运动精子总数可以预测活产率。与本研究比较，Mankus等的研究对象较少，仅有310 名患者，共计655 个周期；
另外两个研究对象有较大差异。Mankus等的研究对象主要为排卵障碍、输卵管因素、子宫内膜异位症等患者。而在本研究中，研究对象主要为男性因素不育夫妇，占48.22%(1 153/2 391)。有研究以男性因素不育夫妇为研究对象，也发现处理前前向运动精子总数可影响IUI-H的成功率[11]。另外，孕史、不孕类型、月经第3天促卵泡激素水平、子宫内膜厚度、子宫内膜分型、周期数、精液处理方法以及授精次数等因素并不影响本中心AIH活产率。

综上所述，女性月经第3天促LH水平对其活产率有预测价值；
女性的年龄、治疗方案、每周期排卵数以及处理前丈夫精液前向运动精子总数也是影响AIH活产率的独立因素。