下颌低位阻生智齿拔除应用CBCT介导超声骨刀的效果及对PTX3、MPO、PGE2的影响*

方首镕，王晓云，雷雨露，宁润来，蒋宁宁

（ 1.山东省慢性病医院 口腔科，山东 青岛 266000；
2.徐州医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科，江苏 徐州 221002 ）

阻生智齿指随着病情进展会导致患者出现咬合牙痛、冠周炎、颌骨囊肿等症状，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响。目前最为有效的治疗方法是将其拔除。近年来阻生齿的拔除工具和技术已有诸多改良，显著地减少了由拔牙引起的创伤。但下颌低位阻生智齿受到位置限制，拔除操作空间有限，手术操作难度较大［1］。术前开展影像学检查对于完全拔除阻生智齿具有关键性意义，传统的X线检查成本低、操作便捷被广泛应用，但其观察层次受限，具有明显的局限性。锥形束CT属于高分辨率影像学检查手段，重叠度低清晰度高，有助于临床医师制定手术方法，减少手术并发症发生。超声骨刀属于口腔应用的新设备，能够安全准确对骨组织进行切割，不会造成周围软组织损伤［2］。PTX3属于和C反应蛋白及其它急性炎症期蛋白一样在先天性体液免疫系统中起重要作用的蛋白。MPO是一种血红素蛋白可以造成中性粒细胞发生集聚，释放髓过氧化物酶。PGE2是含有生理活性的不饱和脂肪酸。三者参与炎症等多种疾病的病理过程，但是在阻生智齿拔除过程中相关指标的变化临床少报道［3］。为此本研究分析了锥形束CT介导下超声骨刀在下颌低位阻生智齿拔除中作用及对PTX3、MPO及PGE2的影响。

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月在山东省慢性病医院及徐州医科大学附属口腔医院就诊的下颌低位阻生智齿患者92例，随机数字表法分为观察组（n=46）和对照组（n=46），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （n=46）

纳入标准：①符合下颌低位阻生智齿诊断标准：牙冠顶点低于第二磨牙的牙颈线，有软组织、骨组织和邻牙阻力；
②均为单侧；
③患者及家属知情同意。排除标准：①牙周炎症；
②有凝血功能障碍、恶性肿瘤、肝肾功能障碍、精神疾病等其他疾病；
③张口受限Ⅱ度以上。

1.2 治疗及随访方法

观察组：给予上海博恩登特科技有限公司伯爵3D-1020M锥形束CT介导超声骨刀智齿拔除，在开展手术前采用锥形束CT自水平位、冠状位、矢状位观察下颌低位阻生智齿层次与方位，采用计算机软件重建完整立体模型分析相应应力。2%盐酸利多卡因注射液5～10 mL下牙槽神经、舌神经、颊神经一次阻滞麻醉，配合1.7 mL盐酸阿替卡因注射液局部浸润麻醉。切开明显阻力牙龈区域，选择合适超声骨刀头（法国赛特力超声骨刀，法国艾龙集团生产）骨切割模式D1等级、强度5进行牙冠劈开模式，D1等级、强度4作为去骨模式，日本精工株式会社制造NSK45°反角涡轮手机精细去除阻生齿周围的牙槽骨，微创拔牙刀去除大块牙槽骨，暴露阻生齿牙冠的最大直径为去骨范围，去骨后刀头将智齿牙冠与邻牙阻力的部分切除，微创拔牙刀切断牙周膜以分别挺出各个牙根，术后确定拔牙窝清洁并充满血液后，间断缝合颌后常规术后冰敷术区以防止肿胀。术后两小时不漱口，不要吸吮创口以防止继发出血，三日内清淡软质饮食，注意保持口腔卫生清洁，术后服用阿莫西林胶囊0.5 g，3次/d，预防感染。

对照组：给予凿骨劈冠治疗。采用常规拍摄牙片。麻醉后，切开阻生智齿被覆盖的远中颊侧牙龈，通过骨凿敲击去除被覆盖及颊侧骨质。劈开牙冠去除相邻牙齿和骨阻力，拔除牙冠和牙根。

拔牙操作应由同一医师完成。术后生活质量采用术后症状严重程度（postoperative symptom severity, PoSSe）量表［4］评价，该量表包括言语、饮食、肿胀、感觉、疼痛、恶心及日常生活等，分数越高，则表明患者症状越严重，生活质量越低。

1.3 检查方法

观察患者取站立位，锥形束CT（Cone beam CT, CBCT）检查扫描视野15 cm×15 cm，电压：85 kV，电流5～7 mA，重建层间距0.25 mm，层厚0.25 mm，影像学结果均有两名具有经验放射科医生和牙科医师共同判断，存在结果不一致共同商议后确定。

在术前1 d和术后1 d去除两组患者龈沟液收集部位的牙石和菌斑，漱口后用气枪将牙龈轻吹1 min，无菌滤纸条垂直插入牙唇面的龈沟与牙周袋，遇阻力停留30 s取出，重复取样后将滤纸条置入微离心管，采用酶联免疫吸附法测定龈沟液中PTX3、MPO及PGE2，试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；
计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组拔牙时间、术中出血量比较

观察组拔牙时间、术中出血量和VAS评分明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组拔牙时间、术中出血量、VAS评分比较（n=46,±s）

表2 两组拔牙时间、术中出血量、VAS评分比较（n=46,±s）

组别观察组对照组t值P值拔牙时间/min 18.83±5.56 29.10±6.03 8.492<0.001术中出血量/mL 4.65±0.43 6.05±0.81 10.354<0.001术后24 h VAS评分3.02±0.92 4.45±0.81 7.912<0.001

2.2 两组术后PoSSe量表评分比较

观察组术后7 d时PoSSe量表中，肿胀评分、日常生活评分及总分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后PoSSe量表评分比较 （n=46,±s）

表3 两组术后PoSSe量表评分比较 （n=46,±s）

PoSSe量表言语饮食肿胀感觉疼痛恶心日常生活总分观察组6.81±1.03 1.16±0.41 2.20±0.68 1.48±0.41 3.20±0.68 0.72±0.20 1.61±0.30 17.31±1.87对照组6.72±1.15 1.20±0.34 3.27±0.80 1.53±0.34 3.41±0.71 0.68±0.15 2.01±0.45 18.92±1.90 t值0.395 0.509 6.912 0.637 1.449 1.085 5.016 4.096 P值0.694 0.612<0.001 0.526 0.151 0.281<0.001<0.001

2.3 两组治疗前后龈沟液PTX3、MPO及PGE2比较

两组术后3 d时龈沟液PTX3、MPO及PGE2均较术前升高，差异有统计意义（P<0.05）；
观察组术后3 d时龈沟液PTX3、MPO及PGE2明显低于对照组，差异有统计意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后龈沟液PTX3、MPO及PGE2比较 （n=46,±s）

表4 两组治疗前后龈沟液PTX3、MPO及PGE2比较 （n=46,±s）

注：†与术前比较，P<0.05。

组别观察组对照组t值P值PTX3/(μg/L)术前1.10±0.41 1.05±0.36 0.622 0.536术后3 d 2.51±0.85†3.39±0.91†4.793<0.001 MPO/(IU/mg)术前1.20±0.39 1.26±0.32 0.867 0.422术后3 d 2.40±0.82†2.98±0.91†3.211 0.002 PGE2/(pg/mg)术前87.46±21.16 89.90±18.87 0.584 0.561术后3 d 110.03±18.15†142.06±29.95†6.203<0.001

2.4 两组并发症比较

观察组发生牙龈损伤2例，张口受限1例，并发症发生率为6.52%，对照组发生牙龈损伤4例，张口受限4例，感染2例，并发症发生率为21.74%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.390,P=0.036）。

智齿好发于牙弓最内侧，属于口腔内发育最晚、最后萌出的牙齿，智齿的发生一般认为是人类在逐步进化中食物趋于精细，咀嚼活动频率及力度下降导致颌骨发育退化，颌骨退化后没有足够骨量空间提供给所有牙齿正常萌出，最后萌出的智齿将发生阻生和错位，导致咀嚼功能退化［5］。颌骨退化导致智齿无法正常萌出，危害严重，智齿萌出不全或阻生牙冠造成龈瓣被覆盖，形成盲袋并积存食物残渣，疲劳及全身抵抗力下降后可能引起冠周炎的急性发作，间隙感染扩散造成周围肌肉不同程度受限，形成咬肌或翼下颌间隙的脓肿，之后损伤骨密质，最终造成局部组织炎性水肿，引发张口受限［6］。传统的阻生齿拔除一般采取锤凿敲击劈开方法，但是会给患者巨大的生理和心理创伤，极易造成恐惧，敲击过程中由于需要连续不断地力量以达到去骨或增隙的目的，如操作过于暴力，有可能导致下颌骨骨折、颞下颌关节脱位等较为严重的伤害。还有学者发现在阻生智齿的牙根下方有下牙槽神经管通过，如果敲击力过大，可能导致智齿向根方移动，压迫或损伤下牙槽神经引发术后下唇麻木［7］。下颌近低位阻生智齿在临床最为常见，拔除难度最大，由于阻生位置低，位于口腔内牙列最内端，极难完全显露，因此手术操作视野差，拔除过程中患者需要过大张口，操作很难持久［8］。

锥形束CT属于CT技术的新兴产物，通过利用锥形束X线采取环形旋转扫描的方法获取二维图像数据并能进行三维数字化重建，能够进行正切、斜切、侧切等多种角度扫描，可以从不同的角度和平面对口腔内部情况进行观察，因此可以对骨小梁、牙周膜等细小结构进行清晰显示，不会受到周围结构影响［9］。CBCT可在图像中清晰定点，能清晰地显示牙列和相关组织，且可以展现三维结构［10］。本研究发现，观察组拔牙时间、术中出血量明显少于对照组，提示采用锥形束CT介导下超声骨刀在下颌低位阻生智齿拔除能够缩短拔牙时间，减少术中出血。本研究中还发现观察组并发症发生率为低于对照组，提示采用锥形束CT介导下超声骨刀在下颌低位阻生智齿拔除有助于减少术后并发症发生，主要是CBCT还可以通过图像处理软件提供阻力特点，指导临床采用不同消除阻力方法合理去除骨组织，保护邻牙和下牙槽神经受损伤，为医师观察阻生牙牙根和下牙槽神经管之间组织关系提供依据，避免手术并发症发生，同以往研究结果一致［11］。

PTX3属于可溶性识别分子的一种，一般是在外源性微生物刺激下形成，可以在细菌、真菌与病毒感染中发挥天然免疫作用，MPO为血红素蛋白，中性粒细胞中大量存在，在外界刺激下能够导致中性粒细胞发生集聚，增加过氧化物酶释放，催化氧化氯离子导致吞噬细胞对微生物杀伤，在人体炎症反应调节方面具有重要作用。PGE2则通过与特异性受体相结合对细胞增殖、分化过程产生作用，能够对人体生殖功能、血小板集聚进行调节，还可以参与炎症反应、肿瘤形成以及心血管疾病发生和发展。本研究中观察组术后3 d时龈沟液PTX3、MPO及PGE2明显低于对照组，提示采用锥形束CT介导下超声骨刀在下颌低位阻生智齿拔除有助于减轻术后炎症反应程度。

超声骨刀近年来在口腔科广泛应用，利用电陶瓷技术将电能转变成机械能，而且切割过程中可以区分软硬组织，能够最大限度的降低切割过程中软组织损伤的风险［12］。研究发现通过采用超声骨刀拔除阻生智齿可以控制骨刀振动幅度，即便过程中不慎接触周围神经及软组织，也不至于造成误伤，切削硬组织的同时不损伤肌肉及血管［13］。研究还发现超声骨刀产热少，切割过程中冷却水大量冲刷手术区域不至于由于温度过高对组织造成损伤，经过刀头时可以被超声振动雾化形成水雾，让创口温度维持在38℃以下，水及水雾冲刷作用可去除组织渗出，保证术区清晰，便于医生对于组织辨认和手术操作［14］。为了进一步提升智齿拔除准确性，临床多采用X线辅助检查对智齿拔除过程中进行准确判断，但是X线片不具备三维影像特性导致部分图像重叠，医师凭借经验判断阻生情况较为常见［15］。

本研究分析了锥形束CT介导下超声骨刀在下颌低位阻生智齿拔除作用，在锥形束CT引导下可以进一步提升超声骨刀智齿拔除手术效率，可获得良好的临床效果和社会效应，在口腔颌面外科其他手术领域有更好的应用前景。但是由于纳入患者数量较少，而且随访时间短，还需进一步扩充样本量、延长随访时间论证分析。

综上述所，锥形束CT介导下超声骨刀在下颌低位阻生智齿拔除中有较好的临床效果。