基于互联网诊疗的医院结算流程构建

杨慧，郑艳霞，黄丽霞，欧阳超珩

基于互联网诊疗的医院结算流程构建

杨慧1，郑艳霞1，黄丽霞1，欧阳超珩2

1.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院财经管理处，北京 100021；
2.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院门诊部，北京 100021

随着互联网诊疗服务的大力推进，人民群众对互联网诊疗的接受度越来越高，需求越来越大。互联网诊疗相配套的制度和流程也应同步完善。笔者通过对互联网诊疗服务相配套的收费、医疗票据获取、退费、医保结算、各种支付渠道资金的对账及财务管理等环节流程进行梳理，对比各流程的优劣势，以期构建更适合互联网诊疗服务的结算模式，从而使互联网诊疗服务更顺畅，推动互联网诊疗服务真正落地，使人民群众得到真正实惠。

互联网诊疗；
收费；
发票获取；
退费；
医保结算；
对账平台

医疗机构的互联网诊疗是指医疗机构组织本机构注册的医生，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务[1]。

不同于传统的医院医疗服务模式，互联网诊疗不需要固定的空间和时间，可通过视频或语音等方式远程就诊和咨询，灵活、便利、快捷，对患者、医生、医院等都带来巨大而深远的影响。互联网医疗在节省大量时间和物质成本的同时，可相对灵活地满足患者就诊需求；
对医院而言，还可突破空间限制，减少人员聚集，把门诊号源和医疗资源向真正的疑难复杂病例倾斜，提高医疗资源利用率，提高门诊医疗服务质量[2]。目前医疗机构的互联网诊疗服务正越来越受到医患双方的欢迎，且需求越来越大，已成为医院门诊不可或缺的一部分。

目前互联网诊疗相应配套的管理和服务还不完善，特别是在广大患者普遍反映的收费、医疗票据获取、退费、医保报销等方面急需做出改进，才能进一步促进互联网诊疗服务的健康良性发展，为人民群众提供更加满意的医疗服务。笔者重点从互联网诊疗服务相配套财务收费的角度出发，探讨在互联网医疗服务收费、医疗票据获取、退费、医保结算、各支付渠道资金的对账及财务管理等环节上的构建和优化，以期为互联网诊疗患者提供更高效、便捷的服务，推动互联网诊疗健康快速发展。

互联网诊疗服务模式下，患者通过线上就诊，医生接诊后通过医生工作站开具医嘱，传到患者端，患者接收到开具的医嘱项目进行线上缴费。缴费后患者可直接到药房取药品，选择在线上、线下自助预约检查项目，可按预约时间到相应科室进行检验、检查、治疗等。在这些环节中，与传统的线下收费模式完全不同，患者如何缴费、医院如何确认收费、如何对执行项目在医院信息系统（hospital information system，HIS）进行闭环管理，需要对系统流程和科室操作管理流程进行梳理和再造，以使互联网诊疗流程更顺畅高效。

2.1 互联网诊疗服务下的收费模式构建

患者进行互联网诊疗时，无纸质处方或检查治疗申请单。患者进行线上缴费，生成缴费订单，信息系统将订单回传到医技医生端或药房等执行科室。区别于传统窗口缴费模式，无需盖收费章的纸质申请单[3-4]。医技检查端或药房通过信息系统获取并验证缴费信息。医技检查端或药房需在HIS查询缴费记录，只有获取到准确的缴费信息，方可进入发药、预约或执行检查治疗的阶段。若未获取缴费信息，线上提醒患者只有缴费成功后才可进入发药、预约或执行检查环节。具体操作流程见图1。

2.2 互联网诊疗服务下的医疗票据获取模式构建

患者进行互联网诊疗，线上缴费完成后，需要为患者提供医疗票据，以帮助患者完成医保报销等。对无需到医院就诊的互联网诊疗患者，如果必须到医院获取医疗收据，则大大降低互联网诊疗的便利性和满意度。互联网诊疗提供医疗收费电子票据是最理想的方式。电子票据具有成本低廉、便于获取、易于存储等优势，适宜于互联网应用场景[5-7]。患者完成缴费后，可通过短信、微信、支付宝、APP等方式获取电子医疗票据，该票据与纸质票据有同等效力，适用于医保报销、保险赔付等。

2.3 互联网诊疗服务下的退费模式构建

其他行业线上缴费后，由于缴费项目简单、涉及系统单一，退费也较简便，通常按照线上退费“原路返回”的模式进行。但在医疗流程中，由于所交费用涉及医院HIS、各种检查、检验、治疗、医技及药剂等众多系统，退费流程比较复杂，医院一般采用线下窗口退费模式。

图1 互联网诊疗流程图

2.3.1 线下人工窗口退费流程的沿用 互联网诊疗线上缴费完成后，如果需要退费，采用线下窗口人工退费[8]。患者提出需要退费的项目，收费窗口工作人员核实已缴费需退费的项目，然后打印发票并持发票到相关执行部门或主管部门核实确认项目未执行后，在发票上签署同意退费，然后到收费窗口完成退费，钱款等一般按照缴费时的原有渠道退回。目前医疗机构退费大都采用这种方式。该流程系统操作简单，对医疗机构各系统交互的先进程度要求比较低，窗口与患者之间解释比较畅通，实现“系统控制+人工核对”双重控制，可在一定程度上规避风险。配合HIS费用的闭环管理控制，采用线下人工窗口退费对医院的费用控制是非常有利的；
但患者需要到现场办理，增加不方便到现场患者的困难。另外互联网退费需要先打印收据和需要退费的纸质处方单和检查治疗单，手续烦琐，影响患者的就诊体验，需要院方设立综合业务台方便患者办理。

2.3.2 线上直接退费的探讨 目前，医疗机构利用手机等自助终端缴费已十分普遍，如果延用原来线下窗口退费的流程，对患者而言并不便捷。现在大多数医疗机构出于安全的考虑，未采用线上直接退费。①线上直接退费的难点：a.医院HIS及众多检查检验系统未实现完全的互联互通[9]。患者手机端提出退费要求，一般通过医院的APP或其他互联网程序软件与医院的HIS端进行交互。这对患者手机端与医院HIS之间、医院HIS与众多检查检验系统之间的交互实时性和准确性要求较高[10]。如果达不到交互要求，线上退费的风险增大。b.互联网线上缴费一般采用所有项目全单收费，部分退费操作复杂。互联网诊疗患者线上缴费一般是将医生开具的所有项目形成一个订单，全部缴费。患者申请全额退费操作相对简单，如果整个订单中的部分项目退费，实际操作则比较复杂，很难通过线上申请直接完成线上退费。c.患者已线下打印纸质票据，必须将纸质票据收回。对线下已打印纸质票据的患者如果申请退费，必须将原收据交回线下缴费窗口方可退费。如果医疗机构使用电子票据，医疗机构收到线上申请退费时可将电子票据作废处理，以解决交回票据的难题。②探讨逐步实现线上直接退费的功能：患者未打印医疗发票，整个订单全额退费的，可线上申请退费。医疗机构收到患者的退费申请，线上推送到涉及的费用执行部门或主管部门，进行线上确认和审核，线上审核退费通过后，将信息推送到收费部门，收费部门核对并确认信息无误后，确认退费，将钱款原渠道退回。这种方式既方便患者，又可规避风险。另外，在票据实现互联互通的情况下，上线电子票据后，可解除纸质票据已获取影响线上退费的限制。当医疗机构各系统之间实时交互特别发达的时候，是否可放开线上审核，这个有待实践的验证和探讨。

2.4 互联网诊疗服务下的医保结算模式探讨

随着社会保障服务的不断深化与推进，医保卡的应用变得越来越频繁。本地与异地患者医保实时结算在线下应用已十分广泛。但对于互联网诊疗服务，医保的线上分解制约因素较多，导致互联网诊疗服务的患者很难享受医保直接报销。以北京地区为例，对互联网诊疗在线实时分解、即时结算开通“互联网复诊医事服务费”一个项目，按照相应医院等级的普通门诊医事服务费医保报销政策执行[11-12]。对参加互联网诊疗后开具的处方、检查治疗等后续费用，未开通线上直接报销。患者如何享受后续费用的医保报销待遇，是制约互联网医疗推广的一个重要因素，也是医保部门急需解决的一个问题。

目前北京大部分医疗机构采取的措施是开具的除互联网复诊之外的费用采用线下人工收费窗口进行医保分解结算，这种方式虽可保证患者的报销待遇，但却让互联网门诊的便利性大打折扣。

少数医疗机构开始尝试可刷医保卡的移动POS机，以实现医保的移动支付[13-14]。这种方式一般用于药品配送到家的服务，由快递员完成。需要医院HIS、医保系统准入、POS系统及快递等多方协作，局限性较大，很难推广开来。

随着医保脱卡结算的推广，实体卡受限因素解除。医保主管部门和医保技术部门可逐步探索“互联网诊疗复诊医事服务费”结算模式的线上直接分解，破解互联网诊疗医保结算的难题[15-16]。

2.5 互联网诊疗服务下的统一对账平台构建

2.5.1 统一对账平台必要性分析 由于医保报销需求和线下退费的加入，无法进行线上直接医保报销和线上直接退费的互联网诊疗患者，会选择线下缴费或退费。线下缴费中随着手机微信、支付宝的普及，各医院推出微信、支付宝、云闪付、自助机等多种支付方式，见表1。这一举措可大大方便患者缴费，缩减患者就医排队缴费的次数及时长，但同时也给财务人员的对账带来困难。支付渠道多、支付方式多，如何保证资金安全、资金核对便捷，需要医院信息化建设与之配套完善，建立统一的集成信息化对账系统是非常有必要的[17-18]。

图2 统一对账平台功能实现

表1 北京某三甲肿瘤专科医院互联网诊疗涉及收款渠道和支付方式

2.5.2 统一对账平台功能的实现 统一对账平台应包括财务管理系统和权限控制系统，见图2。财务管理系统是面向财务提供多渠道、多业务的对账平台，导出财务关心的多类结算报表，保证线上、线下同步处理单边账，简化财务工作。权限控制系统须设定系统的安全规则及角色访问策略，管理使用用户与权限分配，保证平台使用的安全性。

随着信息技术的不断进步，医院HIS和检查、检验、医技、药房等多系统互联互通程度不断深化，医保支付政策和系统不断更新，医疗票据管理系统与参保地医保部门和保险赔付部门信息不断共享，通过基于互联网诊疗模式下的结算模式梳理和再造，目的是方便互联网诊疗患者在家缴费与获取医疗票据、退费和医保报销等服务，为群众提供便捷、高效的医疗服务，真正实现让信息多跑路、群众少跑路的目标，真正实现智慧门诊，促进医院的高质量发展。

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Construction of hospital settlement process based on internet diagnosis and treatment

YANG Hui, ZHENG Yanxia, HUANG Lixia, OUYANG Chaoheng

1. Financial Management Division, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China; 2. Outpatient Department, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

With the vigorous promotion of internet diagnosis and treatment services, the people’s acceptance of internet diagnosis and treatment is getting higher and higher, and the demand is growing as well. The associated supporting system and process of internet diagnosis and treatment should also be improved simultaneously. This paper is aiming to build a more appropriate settlement model for internet diagnosis and treatment service through streamlining the according processes including charging, obtaining medical bills, refunding, medical insurance settlement, reconciliation and financial management of funds in various payment channels etc. Comparing the pros and cons of various processes, to make the internet diagnosis and treatment services go more smoothly, promote the genuine implementation of the internet diagnosis and treatment services and ensure the general public get the real benefits.

Internet diagnosis and treatment; Charges; Invoice acquisition; Refund; Medical insurance settlement; Reconciliation platform

R197

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.018

中国医学科学院肿瘤医院管理研究项目（LC2021D09）

杨慧，电子信箱：nciyhui@163.com

（2023–01–19）

（2023–01–28）