基于运动危险分层的个性化运动处方对冠状动脉多支病变PCI术后患者心肺功能、血管内皮功能及MACE发生率的影响

郭 猛，邢文华，赵真真，吕 娜，王 浩，蔡 玮

冠状动脉多支病变主要是指累及病变血管≥2支的弥漫性病变，极易引起弥漫性心肌损伤，成为冠心病治疗中的重点和难点[1]。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗冠状动脉多支病变的重要手段，同时大量流行病学研究表明，包含科学运动的生活方式、药物相结合的综合疗法是PCI术后有效的二级预防策略[2-3]。近年来运动防病治病的作用已获得医学界肯定。研究认为，通过科学有效的运动刺激能稳定冠状动脉斑块，利于侧支循环建立，以改善心功能，在降低再住院、死亡等风险方面也具有显著效果[4]。但在我国，运动治疗尚未得到完全普及，甚至有部分医师仍将运动作为冠心病治疗禁区。众所周知，缩减体力活动对PCI患者而言益处颇多，但活动限制对其远期预后会造成一定影响，如运动耐量降低、再发主要不良心血管事件(MACE)、静脉血栓形成等，使再住院率居高不下[5]。近年来，针对冠心病运动问题，运动危险分层成为制定运动处方的参考依据，而合理筛查和控制运动风险可为患者带来巨大的健康收益。鉴于此，本研究基于运动危险分层将个性化运动处方应用于冠状动脉多支病变PCI术后患者，从心肺功能、血管内皮功能及MACE发生率等方面分析其应用效果。

1.1病例来源及分组 选取2016年1月—2019年12月我院收治的200例冠状动脉多支病变PCI术后患者，纳入标准：冠状动脉狭窄≥50%，并累及≥2支冠状动脉或其主要分支，确诊为冠状动脉多支病变；
顺利完成PCI术；
不存在精神问题、思维迟滞及认知障碍；
临床资料完整。排除标准：文盲；
不具备基本沟通交流能力者；
合并其他影响运动功能疾病者；
存在肝、肾、脑等器官严重疾病者；
高血压病3级，且血压未得到有效控制者。200例根据术后不同运动康复方法分为观察组和对照组各100例。

1.2干预方法 对照组采取常规康复指导，密切监测患者生命体征，嘱其术后卧床休养，并根据患者情况鼓励其适当运动；
结合患者学历、接受能力向其介绍心血管疾病、PCI术相关知识，并分发健康手册，嘱其阅读学习，掌握自我保健知识，履行健康行为；
同时，加强心理疏导，使患者情绪稳定，保持良好心理状态。出院时，做好出院指导(涉及用药、饮食、运动、健康生活方式、复查等)，并通过电话进行监督和指导。

观察组在常规康复指导基础上，实施基于运动危险分层的个性化运动处方。①运动处方：根据中国康复医学会心血管病专业委员会《冠心病人心脏康复危险分层法(试行稿)》[6]，对本组患者进行运动康复危险分层，包括低危、中危和高危，依据2015年《冠心病患者运动治疗中国专家共识》[7]、2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[8]制定运动处方。②健康宣教：通过播放PPT、视频等方式向患者及家属详细介绍心血管疾病及冠状动脉病变相关知识，强调运动对疾病康复、功能改善及预后的作用和效果，并通过案例介绍，协助患者树立运动康复信心，增强运动依从性。③个性化运动处方：第Ⅰ期运动康复方案：时间从术后第2日到出院，运动康复必须在心电监护和医护人员指导下进行。具体实施：术后2～5 d，患者取坐位，在床上行太极球运动，每日3次、每次15～20 min，运动期间需注意配合腹式呼吸，运球时入为呼，出为吸，合为呼，离为吸；
术后第6日到出院，在病房内缓慢步行，并开始八段锦练习，每日2次、每次20～30 min，根据患者运动耐力，可多次重复练习。太极球、八段锦练习均由康复师向患者详细讲解和示范，并播放视频指导患者观看学习，且运动康复中高危者可根据目标心率缩短运动强度和时间。第Ⅱ期运动康复方案：早期院外康复，出院前再次行运动危险评估，以明确出院后运动危险分层，并采用自我感知劳累程度分级法结合心率储备法明确患者运动目标心率。目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度(%)+静息心率，其中最大心率由心电图负荷试验得知。低风险者运动强度定为80%，Borg评分15～16分；
中风险者运动强度定为50%，Borg评分13～14分；
高风险者运动强度定为40%，Borg评分11～12分[9]。可采取八段锦、太极拳、仰卧起坐、骑自行车、广场舞、瑜伽、散步、慢跑等多种运动形式，运动频率每周5 d、每日60 min左右。注意运动需遵循三阶段，第1阶段为准备阶段，包括头、腰、肩及手部与踝关节运动，时间5 min，通过肌肉伸展、放松，以提升心血管适应性和关节活动度，预防运动性损伤和心脏不良事件；
第2阶段为运动阶段，时间约为40 min；
第3阶段为放松阶段，采取慢节奏有氧运动，时间为10 min。运动注意事项：运动康复训练过程中，低危者无须医学监护，中危者需间断医学监护，高危者运动时间从每日10 min开始，根据机体恢复情况，可逐渐延长运动时间，最终使运动时间保持在每日30～60 min，注意运动期间需严格连续医学监测，可使用心率表监护心率，一旦出现胸痛、气喘、胸闷、头晕及明显劳累感立即停止运动，及时报告医生调整运动方案。④运动督导：Ⅰ期运动康复时，由护理人员陪伴，均在心电监护下进行；
Ⅱ期运动康复期间，每周1次电话沟通，指导患者规范运动，并根据病情随时调整运动方案；
同时对于运动行为不佳者，协助解决并进行再教育，以提高运动依从性，积极进行康复训练。2组干预均在出院后3个月停止。

1.3观察指标 ①心肺功能：2组于干预前、出院时、出院后3个月采用2900型心肺运动仪(意大利COSMED公司)行心肺运动试验，详细记录最大摄氧量(VO2max)、氧脉搏(O2pules)、无氧阈(AT)等指标变化。②血管内皮功能：干预前、出院时、出院后3个月分别采集患者空腹静脉血3 ml，以转速3000 r/min、半径10 cm离心10 min，取血清后-70 ℃冻存，采用酶联免疫吸附试验检测内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、一氧化氮(NO)水平，检测仪器为ELX800多功能酶标仪(美国伯腾公司)，试剂盒购自上海晶都生物技术有限公司。③MACE发生率：比较2组在运动康复期间恶性心律失常、心源性休克、心绞痛、非致死性心肌梗死等MACE发生情况。④生活质量：干预前、出院后3个月采用西雅图心绞痛量表(SAQ)[10]评估2组生活质量，该量表包括心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作情况(AF)、躯体活动受限程度(PL)、疾病认识程度(DP)、治疗满意程度(TS)等维度，共19个条目，各维度初始分经标准化转换后，每个维度评分0～100分，评分越高表示受试者生活质量越好，该量表一致性Cronbach＇s α系数为0.816，信效度良好。

2.1一般资料比较 2组在性别、年龄、病程、病变支数、置入支架数方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组冠状动脉多支病变PCI术后患者一般资料比较

2.2心肺功能指标比较 干预前、出院时2组VO2max、O2pules、AT水平比较以及出院时2组上述指标与干预前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月2组VO2max、O2pules、AT水平均高于干预前，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组冠状动脉多支病变PCI术后患者干预前后心肺功能指标比较

2.3血管内皮功能指标比较 干预前2组血清ET-1、AngⅡ、NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
出院时观察组血清ET-1、AngⅡ水平较干预前降低，NO水平较干预前升高(P<0.05)，而对照组上述指标与干预前比较无明显变化(P>0.05)；
出院后3个月，2组血清ET-1、AngⅡ、NO水平均优于干预前，而出院时、出院后3个月观察组血清ET-1、AngⅡ水平低于对照组，NO水平高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组冠状动脉多支病变PCI术后患者血管内皮功能指标比较

2.4MACE发生率比较 观察组MACE发生率低于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 2组冠状动脉多支病变PCI术后患者MACE发生率比较[例(%)]

2.5生活质量评分比较 干预前，2组生活质量SAQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
出院后3个月，2组SAQ量表各维度评分均高于干预前，且观察组较对照组显著升高(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组冠状动脉多支病变PCI术后患者生活质量评分比较分)

PCI作为治疗冠状动脉多支病变的重要手段，能有效改善患者病情，控制疾病进展，但术后加强二级预防仍是重中之重。研究认为，高血压病、肥胖等心血管疾病发生的高危因素可能与运动缺乏相关[11]。另有研究报道，全球约有13%的心肌梗死患者发病与运动缺乏存在密切关联[12]。目前，运动康复的疗效已被大量临床研究所证实，但受心脏疾病的特殊性及运动危险性的影响，运动康复疗法受到一定限制，成为影响预后的重要因素之一[13]。

近年来，中华康复医学会心血管病专业委员会、中华医学会心血管分会均强调了运动对冠状动脉病变早期康复的重要性[14]。但运动作为一项治疗手段，需有一定强度方能实现，而在确保病患安全前提下促使机体功能改善和好转的运动强度称为有效运动强度[15]。为患者提供有效、安全的运动康复治疗主要包含两部分内容，第一是充分进行运动风险评估；
第二是根据危险分层制定个性化的运动处方[16]。为此，本研究根据冠心病运动康复危险分层标准对冠状动脉多支病变患者进行运动危险评估，以此为依据展开个性化早期运动康复训练，共包含Ⅰ期(PCI术后院内)、Ⅱ期(出院后3个月内)2个阶段，Ⅰ期阶段为确保患者身体活动的安全性，康复运动均在心电监护和医护人员指导下完成，并由于Ⅰ期为术后初期阶段，应行动作较为缓慢、轻柔的太极球运动及病房内缓慢步行、八段锦练习，且运动康复高危者可根据目标心率降低运动强度和缩短运动时间以保证运动安全性。近年来，传统运动康复疗法(气功、太极拳、八段锦等)在预防和康复领域受到广大医患青睐[17]。Ⅱ期阶段，通过运动危险评估和运动强度的设定，进一步开展早期院外运动康复疗法，运动形式包括八段锦、太极拳等有氧运动及仰卧起坐、骑自行车等抗阻运动，为确保运动安全性，运动过程中需注意不同危险分层患者的医学监护和运动强度、运动时间的选择。既往研究证实，科学有效的运动锻炼对促进冠心病患者心肺功能的恢复具有积极作用[18]。心肺运动试验是临床应用较为广泛的心肺功能测定方法。本研究经心肺运动试验得知，出院后3个月，观察组心肺功能VO2max、O2pules、AT水平均较对照组明显升高，与既往研究结果一致[19]，进一步证实基于运动危险分层的个性化运动处方在改善冠状动脉多支病变PCI术后患者心肺功能方面具有显著效果。

既往研究证实，运动康复可改善冠心病患者血管内皮功能，可调节血管生长、舒张收缩及抗炎促炎的平衡作用[20]。本研究认为基于运动危险分层的个性化运动处方同样能改善冠状动脉多支病变PCI术后患者的血管内皮功能。ET-1、AngⅡ、NO是临床常用的反映血管内皮功能的特异性指标，在慢性心力衰竭发病中具有重要作用[21-23]。本研究显示，出院时、出院后3个月，观察组血清ET-1、AngⅡ水平低于对照组，NO水平高于对照组。有效的运动强度可激发交感神经系统活性，使儿茶酚胺释放而抑制ET-1形成，从而改善血管舒缩功能；
同时，运动可通过组织间信号传导介质触发含Ⅲ型纤连蛋白域蛋白5，消除AngⅡ对血管硬化和衰老的诱导作用[24]，并能增加NO含量[25]。另外，对于心血管疾病患者而言，不良心血管事件是再住院的主要原因，本研究显示，观察组MACE发生率明显低于对照组，可见相比常规康复指导而言，在此基础上进行基于运动危险分层的个性化运动处方能有效改善冠状动脉多支病变PCI术后患者预后，降低MACE发生率，这可能与科学有效运动对心血管系统的积极影响有关。同时，生活质量是评价心血管疾病患者预后的重要指标，本研究显示出院后3个月观察组生活质量SAQ量表各维度评分显著高于对照组，充分说明本研究采用的基于运动危险分层的个性化运动处方在冠状动脉多支病变PCI术后患者中的有效性和可行性。

综上，基于运动危险分层的个性化运动处方能显著提升冠状动脉多支病变PCI术后患者心肺功能，改善血管内皮功能，降低MACE风险，提高生活质量。但本研究仍存在尚待完善之处，如样本量不足、病患来源于某特定区域，导致分析结果缺乏严谨性。