山西省某三甲医院子宫平滑肌瘤手术患者DRGs分组研究*

周立业，孙梦姣，夏鑫婧，余红梅

(1.山西医科大学管理学院，山西 太原 030000；
2.山西医科大学公共卫生学院)

2009年新医改以来，全国各地都积极探索推进医保支付方式改革，如按床日付费、按病种付费等，为国家全面推行疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)收付费改革奠定了基础。国家卫计委研究制定了《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》(C-DRG)，已于2017年启动试点工作。不同省份和地区DRGs付费的具体实施规则各异。

DRGs是按照临床相似性以及资源消耗相似性将病例分组, 以组为单位制定费用标准的预付打包的收付费方式，是被国际公认的控费和加强医院精细化管理最有效的方式之一[1]。

DRGs分类主要依据是ICD-10 编码或手术操作编码，适用于诊疗方式对医疗资源消耗影响显著的病例[2]。子宫平滑肌瘤是育龄期女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤其普遍患病率较高、发病年龄较集中、诊断方法较明确、治疗方案较成熟，手术是其最有效和最终的治疗手段。选取该病种开展DRGs研究具有探索价值，本文对山西某三甲医院子宫平滑肌瘤手术患者的住院费用进行DRGs分组研究，为山西省探索实施DRGs付费提供参考。

1.1 资料来源

本研究数据来源于山西省某三甲综合医院2017年1月1日至2019年12月31日妇科出院患者的病案首页。纳入标准为：ICD-10编码为D25(主要诊断为子宫平滑肌瘤)且进行手术治疗的病例。ICD-10 编码详见表1。剔除标准为：病案首页有缺项、漏项、极端异常值或明显逻辑错误的病例，如住院次数过多、登记手术名称而手术费用(包括急诊手术费)为0元等病例。最终获得有效病例1387例。查阅相关文献且结合临床医生意见后，将住院费用的可能影响因素纳入分析，包括住院天数、年龄、医疗付款方式、疾病分型、手术方式等共计15项。

表1 子宫平滑肌瘤的ICD-10 编码

1.2 费用调整

为增强各年份间费用间的可比性，按国家统计局发布的医疗保健类居民消费价格指数(Consumer Price Index,CPI)将其他年份费用以2019年为基准进行贴现计算。详见表2。

表2 2017年～2019年按CPI调整住院费用

1.3 统计分析方法

选择SPSS 26.0软件进行统计分析，经正态性检验住院费用呈偏态分布，故采用非参数检验(Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验)对数据进行单因素分析；
选择R软件进行机器学习回归；
综合考虑统计和临床信息筛选变量，采用决策树模型中卡方自动交互检验法(CHAID)进行DRGs分组。

2.1 分类节点变量筛选

子宫平滑肌瘤手术患者住院费用单因素分析结果显示不同住院天数、年龄、职业、医疗付款方式、手术类型、子宫平滑肌瘤分型、手术方式、麻醉方式、切口的患者住院费用差异有统计学意义。详见表3。

表3 变量分布及单因素分析

将以上9个变量作为自变量，住院费用为因变量建立机器学习回归模型，比较随机森林、神经网络、支持向量机等几种回归模型后,选择模型准确度最高(R2=0.815)的梯度提升树回归模型，得到各变量的重要性比例，住院费用前3位影响因素是子宫平滑肌瘤分型、手术方式和住院天数。详见图1。

图1 各变量的重要性比例(%)

2.2 DRGs分组方案

根据DRGs的分组思想, 疾病的诊治应该是其核心, 就意味着分组时疾病的诊断和其后手术等治疗方式应是其最基本的分组变量[3]。C-DRG四级分组框架分别为：主要诊断类别(大类系统疾病)、诊疗方式、基本组和细分组[4]。根据分类节点变量筛选结果，住院费用前3位影响因素的重要性比例累计超过75%，且符合上述DRGs分组思想，故将子宫平滑肌瘤分型、手术方式、住院天数3个变量作为解释变量，住院费用作为目标变量纳入决策树模型。决策树生长法CHAID要求Y服从正态分布,故将住院费用取对数，设置决策树增长限制最大树深度为3层，父节点和子节点的最小个案数分别设为100和50，拆分节点的显著性水平默认0.05，10倍交叉验证模型效果。模型将1387例子宫平滑肌瘤手术病例分为8个病例组合。分组模型详见图2。

注：图中手术方式、子宫肌瘤分型分组序号与表3中顺序一致

2.3 各组费用标准及超限费用分析

经正态性检验，住院总费用及各组住院总费用均呈偏态分布，宜用中位数描述其分布的集中趋势，故将各组住院费用中位数作为其标准费用参考值；
病种权重反映医疗资源消耗的相对程度，值为各组住院费用与总体住院费用的均值之比，DRGs5、DRGs7和DRGs83组病种权重明显大于1，说明组内患者病情较复杂，消耗医疗资源较高[5]。

DRGs分组后，尽管组内差异已经变小，医疗资源消耗接近，但在实际临床治疗过程中由于个体差异，还是可能出现费用异常的情况。住院费用呈偏态分布，故采用四分位数间距描述其分布的离散趋势，且不受两端极值影响。本研究查阅相关文献后，采用各组住院费用的第75百分位数加1.5倍四分位数间距(P75+1.5Q)作为费用上限参考值[6]。本研究中8个DRGs组合共计超限49例，占总例数3.53%，超限总费用为93783.82元，占总费用0.82%，其中DRGs2组超标例数比例、超标总费用最高，分别为14.81%和11.27%。详见表4。

表4 DRGs分组住院费用情况

2.4 DRGs分组结果评价

本研究分组结果评价指标采用以下四项：非参数检验、RIV值、CV值和解析比例。

对各组间住院费用差异进行Kruskal-Wallis H非参数检验，结果显示其差异具有统计学意义(H=615.418,P<0.001)。采用RIV值衡量数据组间异质性，RIV值越大，组间异质性越强，本研究中RIV值为52.54%[7]；
采用变异系数(CV)评价组内一致性，即组内医疗资源消耗的同质性，CV值越小，组内变异度越小。本研究8个病例组合中除DRGs2其余各组均小于总体的变异系数；
解析比例=标准总费用/实际总费用×100%，本研究总解析比例为99.38%，说明采用DRGs分组后标准总费用对实际总费用的解释效果高达99.38%。具体统计结果详见表5。

表5 DRGs分组结果评价

3.1 DRGs分组变量的影响

本研究建立的决策树模型中第一层分类节点为手术方式，这与C-DRG分组框架一致。C-DRG四级分组框架中第一级下设“手术诊疗”“其他手术诊疗”和“非手术诊疗”3个基本组，即认为不同诊疗方式会显著影响最终的医疗资源消耗[4]。本研究统计结果显示腹腔镜手术例数最多，对比传统开腹等手术方式，其医疗资源消耗较多；
此外手术方式的不同还会通过住院天数、药费等间接影响住院费用；
从临床角度看，不同手术方式对患者内分泌状态的影响不同[8]。因此在实际临床中医生应充分考虑患者的年龄、生育史以及瘤体情况，合理选择手术方式，兼顾患者的健康和生活质量。

模型第二层分类节点为住院天数，其对住院费用的影响是多因素作用的结果，少有文献从临床治疗方面对其进行讨论分析。临床路径作为有循证医学支持的诊疗方案,对规范医疗行为有明显作用[9]。其一能减少无效住院天数，院方提高病床周转率，进而提高经济效益，加快医院向质量效益型发展模式的转变，实现良性循环，患方也能减轻直接和间接经济负担；
其二临床路径规范了用药方案,药品费用的降低使得其他体现医务人员技术劳动价值的费用相应提高，优化了住院费用结构；
其三实施临床路径能减少医患间信息不对称，提升患者满意度。

3.2 DRGs分组方案较为合理

DRGs分组后各组住院费用差异具有统计学意义，可认为DRG分组客观反映了医疗资源消耗水平，能体现推行DRG付费的初衷[10]。RIV值显示各组间异质性较强，变异系数显示组内医疗资源消耗的同质性较好，且DRGs分组后标准总费用对实际总费用的解释效果较好。4项评价指标一定程度上说明本研究建立的DRGs分组方案较为合理。

3.3 需重点关注超限费用

由于医疗需要,一般允许适当的超线比例。本研究中超限病例占比3.53%，超限总费用占比0.82%，在一定合理范围内，之后在全面具体实施过程中对超限病例的费用结算可依据实际情况参考国内外先行经验。超限病例的费用结算，国外有些国家在实际操作中对超限那部分费用采取部分支付的办法；
在国内的政策研究中大致分为不纳入按病种付费、纳入按病种付费且超限部分由医院承担和纳入按病种付费超限部分按比例补偿[11]。但应注意的是DRGs2组超标例数比例、超标总费用最高(14.81%、11.27%)，解析比例最低，变异系数最大且大于总体变异系数，组内医疗资源消耗的同质性差，因此医院应重点关注费用异常的病例分组，进一步核查是否存在过度医疗或费用不合理的情况。

医院病案首页的质量会直接影响DRGs的实施效果，DRGs的分组依据来源于病案首页的信息，其信息是否准确完整直接影响DRGs支付标准测算和调整，如病案中缺项漏项、错误填写可能会导致部分病例错分，会使医院承担一定的经济损失或发生医疗事故[12]。本文子宫平滑肌瘤手术病例组，存在合并症并发症治疗情况漏填，其他手术操作填写不规范的现象。德国DRG相关的编码工作，多数医院是由医师或专业编码人员来做[13]。因此医院应提高对病案质量管理的重视，定期组织员工参加DRG编码及基本医学知识等重要培训课程；
充分发挥质控科在医院质量管理中的作用，提升病案管理人员的专业水平和责任意识。

自美国率先在国际上推行DRGs付费的支付制度后,各国根据本国国情纷纷研究制定了本国病例组合方案，在此基础上更加精细化，如日本设计了按住院床日分段支付,德国三段式付费办法[11]。近年来我国大力推行DRG付费改革，各省市根据当地实际发展情况积极探索推进改革，本研究中山西省DRGs的实施尚处于起步探索阶段，首选一些常见病和多发病试行,结合各方的意见反馈尤其是临床一线医生，医院内部可考虑建立与DRGs支付相对接的绩效考核与薪酬支付制度，将医保支付的影响效果有效传导给医生[14，15]。等经验成熟后最终形成一套覆盖全部疾病的、动态的标准的住院费用标准体系。