认知功能在云南边境地区HIV/AIDS患者症状负担与服药依从性间的中介效应

郭会敏,单慧斌,张雨楠,付艳芬,苏云鹏,杨冠英,朱政,胡雁,栾玉泉

症状负担是描述研究对象在患病期间的症状数量、严重程度、症状带来的困扰、症状持续的时间及症状对机体功能造成的影响，特定人群的症状群与心理困扰、抑郁、疾病的严重程度有关[1-2]。认知功能障碍被广泛认为是HIV/AIDS患者的主要挑战，认知功能被认为是筛查患者认知能力的第一步，是反映HIV/AIDS患者身心健康和社会关系的重要指标，HIV/AIDS患者存在共性的认知影响因素，如低认知储备、焦虑抑郁症状等[3]。艾滋病已成为全球关注的重大公共卫生及社会问题，抗病毒治疗是目前最有效的艾滋病治疗方法，且服药依从性良好是治疗HIV/AIDS患者成功的关键[4]。研究[5]表明，超过30%的HIV感染者同时存在7种以上的症状，其中焦虑、抑郁是影响HIV/AIDS患者服药依从性的因素[6]。心理症状和认知功能显著相关，心理症状不仅对认知功能存在不利影响，而且表明认知功能障碍会加剧躯体及心理症状的出现；
另外艾滋病患者躯体受损，同时也伴随认知功能下降导致生活不便，给家庭带来疾病经济负担和照护压力，出现更严重的焦虑、抑郁心理症状，导致服药依从性下降[3]。

1.1研究对象 2018年1-10月选取云南省边境地区3个州市6个县(市)的HIV/AIDS患者进行一对一调查，共发放843份问卷，有效问卷805份，问卷有效率95.49%。其中瑞丽市200例(24.84%)，陇川县281例(34.91%)，腾冲市95例(11.80%)，昌宁县79例(9.81%)，保山市94例(11.68%)，临沧市56例(6.96%)。

1.2研究方法 采用便利抽样方法，由统一培训的调查员选择符合纳入标准的研究对象，在各地区疾病预防控制中心或HIV/AIDS患者居住地区所属乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由被调查者自愿填写问卷，或由调查员逐条询问后填写，被调查者全部匿名，且均知晓或签署知情同意书。本研究获得复旦大学护理学院伦理学委员会批准(批号: IRB#TYSA2016-3-1)。问卷当场发放，当场收回。问卷内容包括一般资料：人口学资料(地区、性别、年龄、民族、教育程度、就业状况、婚姻状况)和疾病相关资料(传播途径、抗病毒治疗年限、最近一次CD4细胞计数和病毒载量)。

症状负担量表包括疲乏、健忘、发热、皮疹等23个躯体症状和恐惧、孤独、羞耻、感到狂躁等26个心理症状(焦虑症状和抑郁症状)，其中焦虑症状15个条目，抑郁症状11个条目。49个症状主要评估最近4周内出现的症状。问卷采用0～3级评分法，每个症状的严重程度，0=无症状，1=轻度，2=中度，3=重度；
问卷总分越高说明症状负担越重。问卷内部一致性Cronbach′sα系数为0.98[7]。

服药依从性问卷(morisky medication adherence scale, MMAS-8)由Morisky制定，通过8个问题进行评定，在艾滋病人群中使用时，Cronbach′sα系数为0.718[8]。问题①～⑦答“否”计1分，答“是”不计分；
问题⑤为反向题，问题⑧按患者不记得服药频率“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直”分别计分1.00、0.75、0.5、0.25和0。量表总分为8分，<6分为依从性差，6～7分为依从性中等，8分为依从性好。

认知功能量表包括4个维度，分别为认知维度(4个问题)、心理维度(5个问题)、躯体维度(3个问题)、社会关系维度(4个问题)，其中认知维度和心理维度有2个条目相同，共14个条目，分“完全同意”“部分同意”“一般”“部分不同意”和“完全不同意”五级；
在艾滋病领域中认知功能量表有良好的信效度，CVI=0.85，Cronbach′sα为0.895[9]。

2.1一般资料 805例HIV/AIDS患者中男397例(49.31%)，女408例(50.69%)。汉族487例(60.49%)，少数民族318例(39.51%)。平均年龄(41.03±11.60)岁，其中30～50岁495例(61.49%)。小学及以下文化程度413例(51.30%)，初中318例(39.50%)，中专或高中46例(5.72%)，大专16例(1.99%)，本科及以上12例(1.49%)。该群体已婚者547例(67.95%)，无固定工作者403例(50.06%)，传播途径为性传播者676例(83.97%)。服用抗病毒药物时长为0.5～18年。患者CD4细胞计数为7～1 607个/mm3，平均计数为(502.5±272.3)个/mm3，其中CD4细胞计数<200个/mm3占13.34%，200～400个/mm3占26.00%，≥400个/mm3占60.66%。71.79%的调查对象HIV病毒载量为0 CPs/mL，超过500 CPs/mL的占14.70%，不知道自己病毒载量数的占13.51%。

2.2症状负担、认知功能与服药依从性总分及各维度得分情况 HIV/AIDS患者服药依从性总得分为7.14±1.26，症状负担总得分为8.79±14.17，认知功能总得分为64.23±13.91。躯体症状维度得分为4.83±6.84，焦虑症状维度得分为2.50±5.87，抑郁症状维度得分为1.46±3.54，心理维度的维度得分为19.84±4.69，社会关系维度的维度得分为15.81±4.45，认知维度的维度得分为16.17±4.673，躯体维度的维度得分为12.40±2.87。

2.3症状负担、认知功能与服药依从性的Spearman相关性分析 相关性分析结果显示，HIV/AIDS患者症状负担及各维度与服药依从性之间有负相关性，认知功能及各维度与服药依从性之间有正相关性，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 症状负担、认知功能与服药依从性的Spearman相关性分析 (r值)Tab.1 Spearman correlation analysis of symptom burden, cognitive function and medication compliance (r value)

2.4认知功能在HIV/AIDS患者症状负担与服药依从性间的中介效应 分析控制人口学变量因素影响，采用中介效应检验程序，验证认知功能在症状负担与服药依从性间的中介效应。第一步，以症状负担为自变量(X)，服药依从性为因变量(Y)做回归分析，结果显示，症状负担负向预测服药依从性(β=-0.153，P<0.001)；
第二步，以症状负担为自变量(X)，认知功能为因变量(M)做回归分析，结果显示，症状负担负向预测认知功能(β=-0.445，P<0.001)；
第三步，以症状负担和认知功能为自变量(X)，服药依从性为因变量(Y)做回归分析，结果显示，症状负担、认知功能负向预测服药依从性(β=-0.1，P=0.01)。认知功能在症状负担和服药依从性间的中介作用显著(P<0.05),见表2。

表2 中介效应模型中变量关系的回归分析Tab.2 Regression analysis of variable relationships in the mediation effect model

2.5认知功能对HIV/AIDS患者症状负担与服药依从性的中介效应 症状负担对服药依从性的直接效应值为-0.153，中介效应值为-0.455×0.119=-0.053，总效应为-0.206，中介效应占总效应的比例为25.73%(-0.053/-0.206)，认知功能在症状负担和服药依从性之间起部分作用,见图1。

图1 认知功能在HIV/AIDS患者症状负担与服药依从性间的中介效应模型Fig.1 The mediating effect model of cognitive function between symptom burden and medication adherence in HIV/AIDS patients

本研究结果显示，云南边境地区HIV/AIDS患者症状负担总得分为8.79±14.17，表明该地区症状负担严重程度较轻，但高于冯彩云等[3]的研究结果；
其中相对较轻的是抑郁症状，但表现也明显高于美国大量样本发现HIV/AIDS患者的焦虑抑郁症状[10]。建议家庭照顾者要密切关注患者心理压力，并给予足够的心理护理和家庭支持，最大限度满足患者心理需求，减轻心理症状对服药依从性的影响。认知功能得分为64.23±13.91，显示认知功能处于中等水平，可能与患者对该疾病有一定的认知储备，受其保护作用有关。我国对HIV/AIDS患者认知功能的研究少见，仅见冯彩云等[3]研究发现我国老年HIV感染者认知功能处于较低水平，但高于英国[11]、美国[12]HIV感染者的认知功能患病率。服药依从性总得分为7.14±1.26，高于王志霞等[13]、张娅玲等[14]在四川、云南的调查结果。这也提示，云南边境地区HIV/AIDS患者的抗病毒治疗仍需加强，建议对服药依从性好者给予支持鼓励，稳固和强化服药行为，保持高依从率，提高治疗效果。

本研究结果显示，症状负担与认知功能(P<0.001)、服药依从性(P<0.001)呈负相关，即症状负担越重，认知功能易出现障碍，服药依从性越差。症状负担即症状的数量及严重程度、所产生的困扰、持续时间和对功能的影响，导致对达到预期效果的服药行为失去信心，造成不能够以主动自觉的态度去坚持规律服药，同时也加重认知功能障碍。认知功能与服药依从性呈正相关(r=0.127，P<0.001)，即认知能力越强，服药依从性越好。认知功能从不同程度提高HIV/AIDS患者的心理、社会关系、认知能力和躯体功能，同时抗病毒治疗能在短时间内有效改善HIV/AIDS患者的认知功能，减少认知障碍[15]。

中介作用中介效应分析结果显示，认知功能在症状负担和服药依从性之间起部分中介作用，中介效应占总效应的比例为25.73%，是HIV/AIDS患者中对服药依从性产生影响的重要因素。HIV/AIDS患者认知功能多以无症状神经认知功能损害和轻度神经认知损害为主，患者主诉为短期记忆障碍、执行能力障碍，但临床表现不明显，由于对HIV/AIDS患者的服药依从性要求很高，故良好的记忆力和执行能力是延长生命和改善生活质量的必要条件。认知功能在症状负担与服药依从性之间的中介效应值为-0.053，这说明症状负担既可以直接影响服药依从性，也可以通过认知功能间接影响服药依从性。随着罹患艾滋病的时间越长，出现的躯体症状和心理症状就越多，将形成不同程度的认知状态，症状负担越重越容易发生认知功能障碍，同时成为服药依从性的危险因素。认知功能也是衡量健康状况和服药依从性好坏的重要指标之一，在HIV/AIDS患者中，认知功能与服药依从性存在不可分割的关系[16]。

综上所述，HIV/AIDS患者症状负担、认知功能、服药依从性之间存在显著相关关系，认知功能在症状负担与服药依从性关系中存在部分中介效应。这一研究拓展了以往有关HIV/AIDS患者躯体症状、心理症状对服药依从性的影响因素研究，对于云南边境及其他地区HIV/AIDS患者的服药依从性干预具有一定的理论和实践价值。今后需扩大不同区域及样本量，并结合质性研究深入探讨，以更深入了解HIV/AIDS患者症状负担和认知功能对服药依从性的影响，提高其生活质量，强化艾滋病防控的针对性。