妊娠合并急性胰腺炎66例临床特征及妊娠结局分析

张 婷， 陈志敏

(郑州大学第一附属医院产科，郑州 450000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是妊娠期常见的急腹症之一，西方国家的发病率约为1/10000～1/1000[1]，而国内约为0.16/1000～1.56/1000，且多为经产妇，具有一定的地区及种族差异性[2-4]。妊娠早、中、晚期APIP发病率分别为19%、26% 、53%，产褥期较少见，仅占2%[5]。具有发病急、进展快、死亡率高等特点，严重威胁母儿生命健康。近年来，随着医学诊疗技术的提高以及新生儿救治能力的提升及治疗手段的改善，母儿死亡率均有所下降，约为<1%和0～18%[1]。本研究回顾分析了APIP的临床表现、实验室检查及母婴结局，以提高临床医师对APIP的认识，做到早期识别及治疗，降低母儿死亡率，改善母儿预后。

1.1 研究对象 选取2017年1月至2022年1月就诊于郑州大学第一附属医院产科的APIP患者，分析母儿结局包括流产、早产、足月产、胎死宫内、窒息、小于孕龄儿等。纳入标准:(1)满足APIP诊断标准；
(2)病例资料记录详细；
(3)能积极配合随访。排除标准：(1)不符合APIP诊断标准；
(2)慢性胰腺炎; (3)病例资料缺失；
(4)失访或拒访。本研究通过医院伦理委员会批准，入组的受试者均不涉及可识别患者身份等的信息，无需签署知情同意书。

1.2 APIP的诊断标准 采用最新的中国急性胰腺炎诊治指南(2021)以及《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类与定义的修订》[6-7]，凡是在妊娠早期至产后1周内发生[8]，且符合上述诊断标准中的任意两项，即可诊断为APIP。

1.3 严重程度分级 APIP参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[6]进行评估：66例APIP按病情严重程度分为：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP) 28例(42.42%)；
中重症急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis,MSAP)16例(24.24%)；
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)22例(33.33%)。

1.4 研究方法 通过病案检索及电话随访的方式记录66例APIP患者的一般资料、实验室指标及妊娠结局。观察指标包括：一般资料(年龄、入院时孕周及孕期、终止妊娠孕周及分娩方式等)、APIP临床资料(住院时长、ICU入住率、母儿死亡情况等)、血清学指标(AMY、LPS、CRP、PCT、TC、TG)、母儿结局(流产、早产、足月产、胎儿死亡、小于孕龄儿、新生儿窒息等)。

2.1 APIP患者一般资料 66例APIP患者的平均发病年龄(29.86±5.59)岁,入院时平均孕周(31.76±5.13)周,终止妊娠孕周平均(34.86±3.41)周。初产妇27例，经产妇39例。单胎妊娠64例，双胎妊娠2例。自然受孕65例，胚胎移植1例，见表1。

表1 不同程度APIP患者的一般资料比较

2.2 不同病因APIP患者临床资料比较 66例APIP患者按病因不同分为3组：胆源性急性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)10例(15.15%)、高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia acute pancreatitis，HLAP)36例(54.55%)、特发性急性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis,IAP)20例(30.30%)。不同病因APIP患者在是否行血浆置换(plasma exchange，PEX)方面具有统计学差异(P<0.05)，HLAP患者更易接受PEX治疗。3组在孕产妇死亡及胎儿丢失等方面差异无统计学意义，见表2。

表2 不同病因APIP临床资料比较

2.3 实验室结果 36例HLAP患者中，19例行血浆置换(plasma exchange，PEX)治疗(PEX治疗组)，17例行降脂药物治疗(非PEX治疗组)。PEX治疗组的TG、TC、AMY、LPS均较治疗前明显下降(P<0.05)，而CRP及PCT治疗前后下降不明显。非PEX治疗组(降脂药物组)的TG、TC、LPS治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在行PXE或降脂药物治疗前TG、AMY、CRP、PCT差异无统计学意义，治疗后两组TG、TC均低于治疗前，且PEX组均显著低于非PEX组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 HLAP患者治疗前后实验室指标比较

2.4.1 孕产妇结局 66例APIP患者中，孕产妇死亡2例，不同严重程度APIP的孕产妇情况无显著差异。2例死亡病例均为SAP，1例因急性腹膜炎、HLAP、剖宫产术后转入ICU，1例因急性脂肪肝、IAP、凝血功能障碍、急性肾功能不全、剖宫产术后转入ICU,均给予血浆置换、抑制胰酶、禁食、胃肠减压、营养支持、改善循环、改善凝血功能等对症治疗。

死亡病例1,入院时(治疗前)：血脂及胰酶值偏高，凝血功能障碍。TC 41.78mmol/L，TG 125.17mmol/L；
AMY 1014U/L，LPS 1781.8U/L；
PT不凝,TT不凝。胰腺彩超因肠胀气显示不清；
探查术中发现胰腺实质稍韧，胰周未见明显炎性渗出，大网膜稍水肿。

治疗后：血脂及胰酶明显下降，凝血功能改善。TC 12.69mmol/L，TG 15.87mmol/L；
AMY 89U/L，LPS 171.8U/L；
CRP 153.7 mg/L；
凝血酶原时间(PT) 10.9s，凝血酶原活动度(PTA) 104%，凝血酶时间(TT) 13.5s。彩超：胰腺显示不清。治疗10d后病情稍好转，患者拒绝继续治疗后出院，院外随访发现因腹腔感染并发多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)而死亡。

死亡病例2,入院时(治疗前)：肝损伤，凝血功能障碍。TC 3.65mmol/L，TG 3.35mmol/L；
AMY 25U/L，LPS 40.9U/L；
CRP 175.9mg/L，PCT 0.78ng/mL；
谷丙转氨酶(ALT) 387.6U/L，谷草转氨酶(AST) 401.2U/L；

PT 16s，PTA 53%，TT22.3s；
D-二聚体(D-D) 13.48mg/L，纤维蛋白原降解产物(FDP)116.65mg/L；
AMM 62.9μmol/L；
胰腺彩超未见明显异常；
未行胰腺探查。治疗后：肝功能及凝血功能改善，影像检查结果提示疾病进展。TC 2.61mmol/L，TG 3.51mmol/L；
AMY 31U/L，LPS 94.9U/L；
CRP 461.93mg/L,PCT 60ng/mL；
ALT 82U/L，AST 72U/L；
PT 13.8s，PTA 69%，TT 15.3s，D-D 7.978mg/L，FDP 13.87mg/L；
AMM 99.6μmol/L，B型钠尿肽(BNP) 5869pg/mL；
血气分析pH 7.207，动脉血氧分压(PaO2) 68.5mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)60mmH。腹部CT：胰腺肿大，胰周大量积液。住院期间并发腹腔及肺部重度感染、脓毒血症、心衰等，经积极救治19d后因严重感染并发多脏器功能衰竭而死亡。

2.4.2 胎儿及新生儿结局 胎儿死亡9例，其中5例胎死宫内、4例因母体原因流产，不同程度APIP 的胎儿死亡情况差异有统计学意义(P<0.05)。59例新生儿中，早产儿39例，足月产儿20例，其中35例因早产或轻度窒息等转NICU进一步治疗，均治愈出院，无一例死亡。3组的新生儿转NICU方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同严重程度APIP对妊娠结局的影响

APIP是妊娠期较常见外科急腹症之一，本研究中APIP发生率为1.65/1000(95/57430)，高于国内外研究[1-3]。可能原因是我院为河南省三级综合诊疗中心，产科作为优势学科，急危重症患者接诊率较高。

以往研究认为，胆源性因素是APIP的首要病因，其次为高甘油三酯血症，1，25二羟维生素D3降解关键酶 CYP24A1 基因突变、甲亢[9-10]等也与其相关。但近期研究显示,高甘油三酯血症已代替胆源性因素成为首要病因[11]。本研究中约54.55%的患者属于HLAP，发生率约为 6.27/10000，是APIP的首要病因，与近期研究结果相似[12-13]。本研究中78.79%的APIP患者发生于孕晚期，且多为HLAP。分析原因：(1)与孕中晚期雌孕激素及胎盘生乳素等水平增加、胰岛素抵抗加重相关[14-16]；
(2)孕妇摄入较多高脂饮食，经分解代谢，大量脂肪酸在胰腺聚集，造成胰腺微循环障碍及钙超载而引发 HLAP。对于此类患者，可采用PEX方法降低TG水平[17]。本研究中36例HLAP患者，其中19例行PEX，治疗前TG明显高于正常，治疗后TG下降显著，差异有统计学意义(P<0.001)；
相比单纯降脂药物治疗，PEX在降血脂方面效果更显著(P<0.05)，且AMY、LPS水平显著下降(P<0.05)。表明PEX不仅可更好地清除TC、TG等物质,促使血脂水平下降，改善APIP患者相关症状，且能纠正胰酶水平，减轻胰腺自身消化，更好地控制病情。这与黄国海等[18-19]研究一致。PEX为有创操作，治疗过程中可导致胃肠道出血、过敏性休克、低血压等不良反应，但发生率较低，低于8%[20]。本研究中行PEX治疗的患者均未出现上述不良反应，且取得良好的治疗效果。因此，对于HLAP患者，早期及时行PEX并加强监护对改善病情十分关键。

本研究中，2例孕产妇死亡，均为SAP，共同死因均为MOF。可能发病机制：SAP可引发链式放大反应，疾病本身作为一种应激持续作用于机体，过度刺激炎症细胞释放大量炎症介质而引发全身瀑布样炎症反应，即全身炎症反应综合征，腹腔或肺部等感染可进一步加重疾病进展，引起心、脑、肺、肾等多脏器功能障碍，最终导致MOF而死亡。及时行剖宫产终止妊娠，2例新生儿转入NICU，均存活。

本研究中66例APIP患者均终止妊娠，其中9例因胎死宫内引产或母体治疗需要流产，APIP严重程度与胎儿死亡密切相关，多发生于MAP及SAP。可能是轻症患者症状不典型，为明确诊断行进一步检查或治疗而选择流产，重症患者体内可释放如白介素等炎症因子，造成胎盘微循环障碍，导致胎儿宫内窘迫，就诊不及时而导致胎死宫内。本研究中平均终止妊娠孕周(34.86±3.41)周，其中35例新生儿因早产或窒息等转入NICU治疗，新生儿经治疗后无一例死亡。合理把握终止妊娠时机对改善新生儿预后至关重要。建议出现以下情况时尽早终止妊娠：SAP或疾病持续进展经治疗后无明显好转；
发生胎儿宫内窘迫者；
胎儿已足月；
SAP患者发生临产、难免流产、死胎者[21]。

本研究有一定局限性：研究对象来源于一家医疗机构，且样本数量不多，可能限制这些临床结果的推广；
由于种族及文化差异的影响，本研究结论不能外推至其他人群。有必要进行多中心、样本量更大的前瞻性研究，以更深入地了解这种疾病。

综上所述，APIP病情较重，进展较快，故应重视高危人群的筛查，做到早期识别及诊治，并强调产科、肝胆外科、ICU、新生儿科等多学科管理，在临床诊疗过程中严格监测母儿状况，根据具体情况综合把握终止妊娠时机，以减少胎儿丢失，改善母儿结局及预后。