“阴弱者，汗自出”新解*

刘全喜，李成卫

1.北京中西医结合医院，北京 100039；

2.北京中医药大学，北京 100029

“阴弱者，汗自出”出自《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；
阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，为理解该条方证的关键。该句有多种解读，本科教材等通行的解读，多以阳浮阴弱即脉浮缓之互称，而“阴弱”为沉取脉弱，主营血不足；
风性开泄，卫阳失固，营阴外泄，为汗出原因；
汗出则营阴更伤，即所谓“阴弱者，汗自出”。笔者认为，“阴弱”为尺脉弱，“阳浮而阴弱”并非浮缓脉；
“阴弱”提示里弱，里气虚弱尤其是心阳虚，为汗出的主导原因，而营阴虚弱仅为汗出的结果。

“阳浮而阴弱”为寸浮而尺弱，揭示太阳中风卫阳浮盛于表而营阴虚弱于里的状态，与脉浮缓同为该病典型脉象。

1.1 “阴弱”为尺脉弱《伤寒论》第12条“阳浮而阴弱”为寸浮而尺弱。仲景脉法源于《黄帝内经》《难经》，以寸口脉法为主，三部九候遍诊法与独取寸口脉法间有应用。寸口脉的诊法以浮中沉候寸口脉的寸、关、尺三部。故其脉象可以分两种，一种为寸、关、尺三部脉总体的浮沉、滑数等状态，如第134条“太阳病，脉浮而动数”，第285条“少阴病，脉细沉数”；
另一种诊法为寸口分为脉寸、关、尺三部脉分别描述，如《伤寒论》128条“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”，第129条“寸脉浮，关脉小细沉紧”，第357条“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”。

在寸关尺分部叙述中，寸脉为阳、关脉与尺脉为阴。《金匮要略》曰：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”“胸痹之病……寸口脉沉而迟，关上小紧数”。其中，“寸口脉”乃指寸脉，“寸口脉沉而迟”对应“阳微”，“关上小紧数”则与“阴弦”对应，阴阳在诊脉部位为寸脉和关尺脉。再如第94条“脉阴阳俱停……但阳脉微者……但阴脉微者”，第290条“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”。其中阴脉指尺脉，阳脉指寸脉。即：第12条“阳浮而阴弱”为寸脉浮尺脉弱，“阴弱”为尺脉弱。

1.2 “阳浮而阴弱”不是脉浮缓现今通行的认识，有将“阳浮而阴弱”解为脉浮缓者[1]。此说不当。《伤寒论·辨脉法》对缓脉的定义为：“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”缓脉的形状，为寸口脉浮大而软，尺中脉浮大而软，寸口脉与尺中脉相等。濡，即软，软与弱类似。即缓脉的寸尺二脉均“浮大而弱”，而非“阳浮而阴弱”、寸浮而尺弱。

太阳中风的脉浮缓与寸浮而尺弱脉象符合仲景脉法“总分”的一般模式。由脉浮与脉缓整合，太阳中风的寸口三部脉总体脉象为浮缓；
“阳浮而阴弱”为寸浮而尺弱，为该病寸口脉三部脉各自特点的脉象。太阳中风配两个脉象，复合仲景脉法疾病脉象“总分”的一般模式。

寸口脉法在具体应用中，一个疾病的典型脉象需要观察寸关尺三部脉总体特点，也需要观察寸关尺三部脉的各自特点。如《金匮要略》“脉自微涩，在寸口、关上小紧”“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”，两个条文前者为寸口脉总体特点，后面为三部各自的特点。《伤寒论》第49条“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”，应当是总体为脉浮数而分部为“尺部脉微”。再如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”，此条总体脉象为“浮而大”，分部为“尺中亦微而涩”。最后如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中的五脏死脉，均有总体的浮取、沉取的脉象特点，如“肝死藏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行”。其中，肺、肾两个脏的死脉是“总分”模式，如“肺死藏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死”“肾死藏，浮之坚，按之乱加转丸，益下入尺中者，死”。该篇论述积聚脉象的“总分”模式，分部更为细致：“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；
微出寸口，积在喉中；
关上积在脐旁；
上关上，积在心下；
微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；
脉出左，积在左；
脉出右，积在右；
脉两出，积在中央；
各以其部处之。”总之，太阳中风脉浮缓与寸浮尺弱的两个脉象为“总分”关系。二者相互不同，不可或缺。

1.3 “阳浮而阴弱”不是太阳中风唯一脉象除以上两个脉象外，太阳中风尚有其他脉象。如第38条“太阳中风，脉浮紧”。人类疾病的临床表现受多因素影响，具有不确定性和多样性的特点。梁华龙等[2]提出，仲景脉象有“一证多脉分析法”。若将太阳中风扩大到桂枝汤证，则涉及浮、缓、洪、大、虚、弱、迟、数、紧等九种脉象。这九种脉象从不同角度反映了桂枝汤证：一是典型脉，即脉浮缓，见第2条、第244条；
或寸浮尺弱，见第12条。二是可见脉，即桂枝汤证可能出现的脉象，如第42条浮弱，第57条浮数，第240条浮虚，第45条、第276条单浮脉。三是变异脉，即病情已有一定变化，但仍治以桂枝汤或略做加减，其变异脉有第25条脉洪大，第234条迟脉。

认识和把握疾病临床表现的变异性与不确定性，古人采用“知常达变”的认知模式。《金匮要略》曰：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”其中，“太过不及”的病理脉象为“变”，其对比的基础，即正常脉象为“常”。同样，一个疾病的典型脉象为“常”，非典型脉象为“变”。如此，太阳中风的脉浮缓和寸浮尺弱为该病的常脉，而第38条的脉浮紧为变异脉象。总之，该病寸口脉象“总(浮缓)-分(寸浮尺弱)-变(浮紧)”的三个脉象，反映了汉代对脉象知常达变的认知模式。

总之，太阳中风的脉象以脉浮缓或寸浮尺弱为常、以脉浮紧为变。“阳浮而阴弱”即寸脉浮而尺脉弱。其中阴阳指脉位，为寸脉、尺脉，“阴弱”为尺脉弱。

2.1 寸口脉三部候表里、脏腑寸口脉的诊断意义：三部总体脉象提示全身阴阳偏盛偏衰的状态，而寸关尺的三部划分则可以进行更细致的病位分析。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；
微出寸口，积在喉中；
关上，积在脐旁；
上关上，积在心下；
微下关，积在少腹。尺中，积在气冲。脉出左，积在右；
脉出右，积在左；
脉两出，积在中央。”除了上中下躯体部位外，《难经》寸关尺分左右，分别对应五脏六腑，如左手寸、关、尺脉分别对应心与小肠、肝与胆、肾与膀胱；
右手寸、关、尺三部脉分别对应肺与大肠、脾与胃、肾与命门。

2.2 寸脉、尺脉可候表、里病症诊断应以表里为纲。在寸口脉上，表里由寸口脉总体的浮沉和分部的寸脉、尺脉来确定。浮沉候表里，如《伤寒论》第51条“脉浮者，病在表”，第285条“少阴病，脉细沉数，病为在里”均是以脉定病位；
寸尺候表里，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“病人脉浮者在前，其病在表；
浮者在后，其病在里。”“前”为寸脉，“后”为尺脉。寸脉、尺脉候表里，为不同于浮脉、沉脉候表里的另一个维度。徐彬曰：“浮脉原主表，仲景特于浮中分出表里，欲人知浮脉之变也。谓浮脉为阳，故三部脉皆浮，为太阳证。然寸关尺有定位，关前为阳，关后为阴，脉浮者在前，阳脉阳位，病在表无疑。”

尺脉候里，尺脉弱，“阴弱”为里弱。如《伤寒论》第244条曰：“太阳病，寸缓关浮尺弱”，尺弱为主下焦里虚弱的脉象。又如第286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”“尺脉弱涩”与不可下对应，无疑指里虚弱。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”“阴脉小弱”主妊娠期阴血不足，亦为里虚。

2.3 太阳中风“阳浮而阴弱”为“表强而里弱”表强，风寒侵袭肌表，卫阳向外抗邪；
里弱，阳气向外抗邪，则原本虚弱的在里阳气则更虚弱。太阳中风“阴弱”为里弱，该病为太阳病兼里气、里阳虚弱。这看似与现在通行的将该病称为“表虚”的认识相反，其实不然。太阳中风又称表虚证，是指该病脉缓、汗出、营阴不足，以与太阳伤寒脉浮紧、无汗、营卫郁遏的表实相区别。其实，太阳中风“营弱卫强”，卫阳之气强盛于体表以抗邪气，其表以正邪交争、邪气阻闭为主导，并不虚损。“阴弱”为尺脉虚弱，类似于第50条“尺中迟”，提示太阳中风里气不足的病机，更重要的是提示该证为麻黄汤禁忌证，不可以误用麻黄汤发汗。其他中风类疾病亦多兼里阳虚。如《金匮要略》中风虽然为外风所中，但亦兼里虚，其“脉微而数”，微即阳气不足；
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中肺中风“身运而重，冒而肿胀”为肺阳气虚，不能运化水液而导致水液聚集、蒙蔽清窍。太阳中风治疗的典型方剂桂枝汤，既能调和营卫、解肌祛风，也能调和阴阳，补其在里的阴阳二气。总之，太阳中风“阴弱”为尺脉弱，为里气虚弱。

太阳中风汗出的机制涉及风邪、卫强、里虚、心阳虚等多个方面，而以在里的心阳气不足为关键因素。

3.1 风邪与“卫强”是太阳中风汗出的促进因素风邪疏散是汗出的促进因素，但不是关键。现代通行的认识，以风邪善行而数变，认为风邪发散、开腠理为太阳中风的汗出原因。其实，这仅为现代人对风邪的片面认识。古人对风邪致病的认识，首先强调其邪气阻闭气机的一般特性，其次才是风邪“善行而数变”可能导致腠理开、汗出的特性，而且导致腠理开也不是风邪侵袭的必然结果。如《素问·风论》曰：“风气藏在皮肤之间，内不得通，外不得泄。风者，善行而数变，腠理开，则洒然寒，闭则热而闷。”

其次，卫强、阳气亢盛于体表而发热，为汗出的动力，但不是太阳中风汗出的关键。气能气化、推动津液运行，也能顾护津液。故汗出的机制，从阳气的角度分析主要有两个方面：一是“阳加于阴谓之汗”，即气有余便是火，阳热亢盛迫津外泄；
二是阳气虚而不固。心五行属火，又汗为心之液。心阳的亢盛与不足是导致汗出的主导原因。因为太阳中风属于表证，在发热的上升期，以发热同时伴有散热障碍为特点。散热障碍为营卫郁遏，以恶寒、无汗典型临床表现，即太阳中风的发热是汗出的推动因素，但不是主导因素。

3.2 里弱为太阳中风汗出的关键“阴弱者，汗自出”，说明里弱为太阳中风汗出的关键。“阴弱”为里弱，而里为脏腑。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“经络受邪，入脏腑，为内所因也。”内即里，为脏腑；
又汗为心之液，与汗出直接相关的脏腑为心。太阳中风表证兼里虚，为变异的太阳病。阳浮而阴弱，阳浮，卫强，即表强，是与典型太阳病一致的一面，邪在表，阳气向外抗邪；
阴弱，是营弱、里弱，即不同于典型太阳病的一面。太阳病，风寒外袭，卫阳向外抗邪，正邪交争，肌表郁遏而脉浮、发热、恶寒。其病理生理过程相当于发热的体温上升期，代谢增高而发热，散热障碍而恶寒。阴为里，为脏腑，又汗为心之液，故里弱为脏腑气虚，尤其是心脏虚弱。“阴弱者，汗自出”，其病理生理过程即是人体在发热状态下，体温每提高1 ℃，心率提升17～18次·min-1。心阳与卫阳之气素虚患者，在体温升高后，快速的心率会引起汗出，其机制为在太阳中风发热、阳热迫津外泄的前提下，心阳虚弱而不能固护津液，最后导致汗出。故该病导致汗出的前提是风邪侵袭、卫强阳亢而发热，导致汗出的关键却是在里的心阳虚弱，不能对抗风寒，热迫而不能固守津液。其佐证有二：一是桂枝汤既能调和营卫而解表，可以因势利导处理“阳浮”而发汗；
也能调和营卫而补益心脏的虚损，可以补益“阴弱”、强壮心阳而止汗。二是麻黄汤发汗、兴奋心脏，在心脏功能弱时会有发汗太过、导致过汗伤阳的风险，故以尺脉沉迟为禁忌证。桂枝汤证“阳浮而阴弱”，恰能与麻黄汤互补，能够处理里弱，尤其是发热时心弱汗出的情况。

阴弱为营阴虚弱。《伤寒论》第50条曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”此处“尺中迟”主营血不足，然阴阳互根，尺脉主阴虚，即其中亦有阳气虚的一面[3]。“阴弱”为尺脉弱，与“尺中迟”类似，故阴弱主里阳虚，亦可主营阴虚弱。如第95条曰：“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”

营弱不是汗出的原因，而是汗出的结果。汗出损伤津液、营血，导致血容量下降，在脉象上既可以表现为脉缓，也可以表现为尺脉弱。将营阴虚弱、不能内守解释为汗出的原因，于理不当。《黄帝内经》中论述营卫，未涉及汗出问题。营卫之气涉及汗出，从《伤寒论》太阳中风第53条“卫气不共荣气谐和”，第95条“荣弱卫强”及“平脉法”“辨脉法”等开始。后人的解释，多结合《黄帝内经》“阴在内，阳之守也；
阳在外，阴之使也”，将汗出解释为卫强而浮、浮而不固，而营阴不守。实际上，这是将“营阴”偷换为“里阴”——里气不守而汗出，而非营阴不守。

总之，“阳浮而阴弱”中“阴弱”指尺脉弱，提示里气虚弱；
“阴弱者，汗自出”为在风邪袭表、阳气抗邪发热而迫津外泄的前提下，里阳虚弱，尤其是心阳不足、不能固守津液导致汗出。太阳中风可以有多种脉象，“阳浮而阴弱”为寸强尺弱、表强里弱，而非脉浮缓的另一种描述；
“阴弱”为里弱，为该病汗出的关键因素；
而风性疏散、发热迫津是该病汗出的前提；
营阴虚弱为汗出的结果。明确这一问题，可以明确太阳中风证的病机关键，可以更好地理解其治疗风险与治疗策略，无论对于原文理解还是临床应用、解决学术争议均有重大意义。