透明帽在经肛单气囊小肠镜检查中的临床应用

孙玉洁 房静远 金雪琴 孙 英

苏州市吴中人民医院消化内科1(215128) 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科2

背景：小肠镜检查可行内镜下活检明确病灶性质，对小肠疾病有较高的诊断价值。经肛单气囊小肠镜检查(SBE)因受结肠肠段影响，操作较为困难。透明帽在内镜诊疗中已被广泛应用，有利于进镜和稳定肠腔。目的：探讨透明帽在经肛SBE检查中的作用。方法：苏州市吴中人民医院64例行经肛SBE检查的患者纳入研究，按随机数字表法分为2组，每组32例。试验组行透明帽辅助SBE检查，对照组行常规SBE检查，由同一名经验丰富的主任内镜医师完成操作。比较两组到达回盲部时间、回肠末端插管成功率、进镜深度、病变检出率和并发症发生情况。结果：试验组到达回盲部平均时间为(11.8±2.0) min，较对照组的(13.6±2.8) min明显缩短，回肠末端插管成功率明显高于对照组(100.0%对81.2%)，进镜亦更为深入[(209.8±46.1) cm对(188.3±40.3) cm]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组间病变检出率无明显差异(81.2%对62.5%， P>0.05)。两组患者均未出现严重并发症。结论：透明帽辅助有助于降低经肛SBE检查的进镜难度，提高操作效率，缩短检查时间，适合临床推广应用。

小肠位于中消化道，是食物消化和吸收的主要场所，成人小肠长度约5～7 m，是人体最长的消化管道。小肠疾病并不少见，但如何准确诊断小肠疾病一直是消化病学领域的难题，许多临床现象必须完善小肠检查才可能找到正确答案。随着小肠影像学检查[包括小肠造影、CT小肠造影(CT entero-graphy, CTE)、MR小肠造影(MR enterography, MRE)]、胶囊内镜、小肠镜检查的发展和普及，许多既往无法确诊的小肠疾病得到正确的诊断和治疗。在上述检查中，小肠镜因可行内镜下活检明确病灶性质，对于小肠疾病诊断价值较高，双气囊小肠镜检查(double-balloon enteroscopy, DBE)被认为是小肠疾病非手术诊断的金标准。单气囊小肠镜(single-balloon enteroscopy, SBE)系于DBE的基础上进一步研发而成，其镜端可曲度和视角范围较DBE明显增大，操作更为简单，效率更高，诊断和治疗作用与DBE无明显差异[1-3]，近年已逐渐在国内开展应用。但在临床诊疗中，小肠镜操作存在一定难度，尤其是经肛小肠镜检查因受结肠肠段影响，操作较为困难，操作者需通过长时间的学习和实践，才能逐步掌握小肠镜插入的细节技巧。透明帽(医用透明黏膜吸套)是一种装配于内镜镜头前端的内镜下辅助工具，目前已被广泛应用于多种胃肠道疾病的内镜下诊疗，有利于进镜和稳定肠腔。本研究旨在探讨在经肛SBE检查中辅助使用透明帽是否有助于内镜操作和病变检出，以期为操作者寻找一种更简单、有效的操作方法，从而有利于SBE的推广应用。操作者养成良好的进镜习惯，可为之后的小肠镜下治疗奠定基础。

一、研究对象

前瞻性连续纳入2016年4月—2021年10月在苏州市吴中人民医院住院行经肛SBE检查的患者。纳入标准：胶囊内镜或影像学检查(CTE或全腹部增强CT)发现小肠糜烂、溃疡、出血、肿块或息肉、肠壁增厚、肠腔狭窄但可进镜者；
无小肠镜检查禁忌证；
无麻醉禁忌证。排除标准：肠道准备极差；
肠腔狭窄不能继续进镜。入组患者采用随机数字表法分为2组：试验组在SBE检查时辅助使用透明帽；
对照组行常规SBE检查，不使用透明帽。研究方案经医院伦理委员会审核批准，入组受检者均知情同意。

二、经肛SBE检查

使用Olympus SIF-Q260型单气囊电子小肠镜和Olympus D-201-10704型透明黏膜吸套(外径11.35 mm)。将透明帽套于镜头前端，帽口与镜头间距2.0 mm。检查在麻醉状态下进行，必要时辅以X线引导解襻以及评估进镜深度。所有患者由同一名经验丰富的主任内镜医师完成操作。

三、评价指标

主要评价指标包括到达回盲部时间、回肠末端插管成功率、进镜深度和病变检出率。①到达回盲部时间：从镜头位于肛门开始计时，计算镜头到达回盲部所需时间。②回肠末端插管成功率：插管成功定义为插入回肠末端至少超过回盲瓣20 cm[4]，回肠末端插管成功率=回肠末端插管成功例数/受检者例数×100%。③进镜深度：采用距离累加法计算进镜深度，即对每次有效进镜距离进行累加，每一回合镜身前进的距离定义为A，脱落或无效进镜的距离定义为B，进镜深度(cm)=(A1-B1)+(A2-B2)+……+(An-Bn)[5]。④病变检出率=发现可解释疾病症状、原因的病灶例数/成功检查例数×100%。记录检查过程中和术后出血、穿孔、感染、心脑血管意外等并发症发生情况。

四、统计学分析

一、一般资料

根据纳入标准，共64例接受经肛SBE检查者纳入研究。试验组32例，其中男性21例，女性11例，平均年龄(42.3±12.0)岁；
对照组32例，其中男性28例，女性4例，平均年龄(42.8±14.6)岁。两组间性别构成和年龄差异无统计学意义(P均>0.05)。

试验组主要临床表现为腹痛14例、腹泻16例、消化道出血2例，对照组为腹痛12例、腹泻18例、消化道出血2例，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。试验组23例患者经胶囊内镜检查发现小肠可疑病变、9例经影像学检查发现小肠可疑病变，对照组经胶囊内镜和影像学检查发现小肠可疑病变者分别为22例和10例，具体病变见表1。

表1 试验组与对照组胶囊内镜或影像学检查发现的小肠可疑病变(n)

二、SBE检查评价指标

试验组和对照组患者肠道清洁程度均良好，无患者因肠腔狭窄不能继续进镜。两组患者SBE检查各项评价指标见表2。与对照组相比，试验组到达回盲部时间明显缩短，回肠末端插管成功率明显提高，小肠进镜更深入，差异均有统计学意义(P均<0.05)。试验组检出小肠糜烂7例、溃疡15例、血管性病变1例、肿块/息肉3例，对照组检出小肠糜烂5例、溃疡12例、Meckel憩室1例、肿块/息肉2例，试验组病变检出率略高于对照组，但差异未达统计学意义(P>0.05)。透明帽在经肛SBE操作过程中的部分应用见图1。

A：透明帽对回盲瓣进行角度固定，有助于打开回盲瓣；
B：透明帽使镜头与肠黏膜之间保持适当距离，有助于减少注气寻腔操作；
C：透明帽辅助观察病灶

表2 试验组与对照组SBE检查评价指标比较

三、安全性

所有受检者在SBE检查操作过程中和术后均未出现出血、穿孔、感染、心脑血管意外等严重并发症。

随着小肠检查的逐渐普及，小肠镜操作成为内镜医师的重要训练内容之一。SBE系统的主要特点之一为只使用一个气囊，此种设计简化了内镜系统的结构，使之易于准备和使用。SBE的另一个主要特点是与目前的Olympus内镜系统兼容，图像质量高，且可采用窄带成像等电子染色技术观察病灶，无需特别调试。

经肛SBE操作如遇困难，可能会导致以下严重问题发生：①小肠壁非常薄，勉强进镜易损伤肠黏膜，增加出血、穿孔、感染等并发症发生风险，且影响微小病变观察，此时应根据需要在X线引导下进行调整；
②尽管采用CO2注气代替空气可明显减少肠腔内气体滞留，但随着操作时间的延长，气体量增加仍可能导致肠管扩张、伸长以及弯曲角度变锐，从而增加插入操作的难度，使插入极限提前出现；
③随着操作时间的延长，麻醉风险亦相应增加；
④反复进镜失败会给操作者造成心理障碍。因此，有必要对如何才能简单、有效地完成经肛SBE操作进行深入研究和探讨。既往研究显示，前置透明帽有助于单人结肠镜检查操作，并可能增加结直肠息肉/腺瘤检出率[6-7]。本研究进一步对在经肛SBE检查中辅助使用透明帽的作用进行了探讨。

常规小肠镜检查的主要操作技巧包括少注气、多吸引、正确判断肠腔走向后将小肠镜旋过弯曲部、循腔进镜、滑镜、有效勾拉反复短缩肠管等，如发生进镜困难，可采用X线引导辅助进镜和解襻[5]。经肛小肠镜由于需经过结肠段到达小肠，操作难度高于经口小肠镜检查，操作中需反复短缩每一段肠段，才能深度推进小肠镜。透明帽的使用使镜头与肠黏膜之间保持适当距离，可减少操作者的注气寻腔操作，使肠管状态尽量原始化，避免肠管过度充气后向口侧伸展，人为造成锐角弯度，增加进镜难度，而进镜困难又会进一步增加注气操作，形成恶性循环。在肠道自然弯曲较大处，透明帽可对皱褶进行有效勾拉，帮助操作者取直镜身并辨腔过弯。本研究中辅助使用透明帽的试验组到达回盲部时间和进镜深度均优于不使用透明帽的对照组，证实前置透明帽有助于经肛小肠镜快速到达回盲部，并增加小肠进镜深度。

有研究显示经肛小肠镜检查的主要障碍之一为回肠末端插管，据报道其失败率可高达30%[8]，其原因为小肠镜口径相对较小，镜身柔软，富有弹性，在尝试对回肠末端进行操作时可能会引起倒镜，而透明帽可对回盲瓣进行角度固定，有助于打开回盲瓣，使小肠镜快速成功插入回肠末端，明显提高回肠末端进镜效率。Dufault等[9]的研究纳入36例行透明帽辅助经肛SBE检查者，回肠末端插管成功率高达97%，且无并发症发生。本研究中试验组回肠末端插管成功率为100.0%，显著高于对照组的81.2%，操作过程中和术后均无严重并发症发生，与既往研究结果相一致，证实使用前置透明帽可降低经肛小肠镜检查的进镜难度，减少暴力操作，提高操作效率，缩短检查时间，且不增加并发症发生风险。

综上所述，经肛SBE检查辅助使用透明帽在到达回盲部时间、回肠末端插管成功率、小肠进镜深度方面均明显优于常规经肛SBE检查，且不增加并发症发生率，有效、安全、额外投入低，适合在临床推广应用。然而，根据本研究结果，经肛SBE检查辅助使用透明帽的病变检出率与常规检查相比差异并无统计学意义，考虑可能与本研究样本量较小有关。后续研究拟进一步积累样本量，以明确透明帽的使用在SBE操作中对疾病诊断和治疗的临床价值。