二金止咳方治疗痰热恋肺、气阴两虚型慢性咳嗽疗效观察※

周 锴 徐文蓉 林盛毅 吴娅妮

(上海市黄浦区中西医结合医院中医科，上海 200010)

慢性咳嗽是指以咳嗽为主要症状，病程大于8周，且经胸部X线摄片或肺部CT检查未发现异常的不明原因咳嗽。慢性咳嗽的病因复杂而多样，常见病种包括上气道综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽、变应性咳嗽[1]，这5种疾病约占呼吸专科门诊慢性咳嗽的70%～95%。本病病情反复，迁延难愈，治疗颇为困难，患者日夜咳嗽，痛苦不堪，故探索有效的治疗方法具有现实意义。《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》中增加了中医中药治疗[1]。近年来众多研究也证实，中医药治疗慢性咳嗽治愈率高，安全性良好，具有独特优势。本研究继承著名中医呼吸病专家、上海市名中医吴银根教授经验，以二金止咳方治疗痰热恋肺、气阴两虚型慢性咳嗽42例，并与右美沙芬愈创甘油醚糖浆治疗42例对照观察，结果如下。

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月上海市黄浦区中西医结合医院中医科门诊84例痰热恋肺、气阴两虚型慢性咳嗽患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组42例，男23例，女19例；
年龄15～81岁，平均(46.62±21.29)岁；
病程9～79周，平均(24.88±18.07)周；
病因：上气道综合征27例，咳嗽变异性哮喘10例，嗜酸性细胞性支气管炎1例，胃-食管反流性咳嗽3例，变应性咳嗽1例。对照组42例，男22例，女20例；
年龄15～80岁，平均(46.48±21.25)岁；
病程8～80周，平均(24.83±18.03)周；
病因：上气道综合征25例，咳嗽变异性哮喘12例，嗜酸性细胞性支气管炎1例，胃-食管反流性咳嗽2例，变应性咳嗽2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[1]中的相关标准确诊。中医诊断：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2],辨证为痰热恋肺、气阴两虚型，证见咳嗽时作，痰少而黏，色黄或白，咯吐不畅，咽干咽痒，闻异味则易咳嗽加剧，烘热汗出，神疲乏力，口干欲饮，舌质偏红或淡红而干，苔薄黄，边有齿痕，脉细滑数。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；
愿意服中药汤剂治疗3周；
签署知情同意书；
研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.3 排除标准 肺部X线摄片或CT检查有器质性病变，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺结核、肺癌等；
慢性心力衰竭所致的咳嗽，免疫系统疾病如系统性红斑狼疮、血管炎等累及肺部所导致的咳嗽；
长期吸烟者；
有出血性疾病者；
长期服用消炎药者；
服用血管紧张素转换酶抑制剂致咳嗽者；
发热不退，或血常规提示白细胞、中性粒细胞计数高于正常者；
过敏体质或对本研究药物过敏者；
年龄<15周岁。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予右美沙芬愈创甘油醚糖浆[史达德药业(北京)有限公司，国药准字H11021837]15 mL，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 予二金止咳方。药物组成：金银花30 g，金荞麦30 g，紫花地丁30 g，胡颓子叶30 g，川贝母6 g，半夏12 g，黄芪30 g，女贞子15 g，南沙参15 g，蝉蜕9 g，僵蚕9 g，桔梗9 g，甘草9 g。加减：上气道综合征者，加辛夷15 g、苍耳子9 g、白芷9 g；
咳嗽变异性哮喘者，加麻黄9 g、附子9 g、细辛3 g；
胃-食管反流者，加煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、炙枇杷叶15 g；
嗜酸性细胞性支气管炎，以干咳为主者，加南沙参15 g、麦冬9 g、乌梅9 g、地龙9 g。每日1剂，水煎3次混合取浓汁600 mL，分早、中、晚3次饭后1 h口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗3周后统计疗效。治疗期间忌食海鲜、花生、辛辣食品。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后日间咳嗽和夜间咳嗽评分变化。评分标准[1]见表1。②观察2组治疗后起效时间及症状消失时间。③安全性观察：观察2组治疗后血常规、肝肾功能、心电图等变化情况，以及治疗期间是否有其他不适症状出现。

表1 日间咳嗽和夜间咳嗽评分标准

1.5 疗效标准 痊愈：临床症状消失或基本消失，日间+夜间咳嗽症状评分减少≥90%，持续至少48 h；
显效：临床症状有明显改善，日间+夜间咳嗽症状评分减少≥70%，<90%，持续至少48 h；
有效：临床症状有所好转，日间+夜间咳嗽症状评分减少≥30%，<70%，持续至少48 h；
无效：临床症状未缓解或反而加重，日间+夜间咳嗽症状评分减少<30%[2]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.2%(40/42)，对照组总有效率81.0%(34/42)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后咳嗽症状评分比较 治疗后，2组日间咳嗽和夜间咳嗽症状评分均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后咳嗽症状评分比较 分，

2.3 2组治疗后起效时间及症状消失时间比较 2组起效时间及症状消失时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均短于对照组。见表4。

表4 2组治疗后起效时间及症状消失时间比较

2.4 2组治疗后肝肾功能相关指标变化比较 治疗后，2组肝肾功能相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，均在正常范围内。见表5。

表5 2组治疗后肝肾功能相关指标变化比较

2.5 安全性 2组治疗后血常规、心电图均未见明显异常，2组治疗过程中亦未见明显不良反应发生。

咳嗽是机体的防御机制之一，能清除呼吸道多余的分泌物及异物，但长期频繁剧烈的咳嗽影响患者日常工作和生活质量，还会造成身心损害，如咳嗽有关的晕厥、尿失禁、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、失眠等。其机制可能与气道的慢性炎症及高反应性有关，雾霾及吸烟也是重要诱因。按照相关指南，诱导痰细胞学检查、食管多通道腔内阻抗监测、24 h食管pH值、肺部影像学检查、气道高反应性检查等可明确诊断，但这些检查增加了患者的经济负担，患者依从性也差，而且很多医院特别是基层医院未开展这些检查项目，因此无法实施。现代医学认为，细菌、病毒感染呼吸道后可损伤黏膜上皮，从而减弱呼吸道防御能力，造成慢性咳嗽。临床治疗以止咳祛痰、抗感染为主，可用药物有限，常用药物如右美沙芬愈创甘油醚糖浆。右美沙芬为左吗啡喃的右旋异构体，因其具有非麻醉性中枢性镇咳作用而广泛用于咳嗽的治疗；
愈创甘油醚为慢性咳嗽基层指南推荐药物，能稀释痰液，使痰液易于咳出。但部分患者服用后可有头晕、头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、便秘等不良反应。

慢性咳嗽属中医学“久咳”“久嗽”范畴。早在《内经》中即有咳嗽的描述，如“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。《诸病源候论》载“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”。中医学者认为，慢性咳嗽分为外感和内伤，有从风或风寒论治，有从虚火灼肺论治，有从气阴亏虚论治，有从三焦论治[3-7]，有以古代经方或名方治疗，如止嗽散、三拗汤、半夏厚朴汤[8-10]、百合固金汤[5]，也有以自拟方治疗。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师吴银根教授认为，治疗慢性咳嗽应首先分清外感与内伤，凡由外邪引起的咳嗽均属于外感咳嗽，即使病程已久，治疗上仍当重视祛邪；
其次需要辨别实邪与正虚，吴银根教授认为慢性咳嗽在病机及治疗上要重视邪实，尤当考虑用虫类药祛风邪，解痉镇咳，日久当考虑正气受损，需注意运用扶正之法；
再次应当辨析宣肃与收敛，宣肺肃肺可使水气正常输布，不致聚而成痰。我们从临床所见，慢性咳嗽多起于外感风寒、风热之邪或风邪，导致肺失宣肃，水液通调失司，化生痰浊，郁而化热，痰热蕴肺，进而耗气伤阴，气阴两虚，无力祛邪，最终导致咳嗽迁延不愈。治宜清热化痰，益气养阴。本研究所用二金止咳方方中金银花、紫花地丁、金荞麦为君药，其中金银花、紫花地丁性寒而清热解毒，金荞麦清热化痰，三者合用可清化顽痰。胡颓子叶、川贝母、半夏合用为臣药，胡颓子叶化痰止咳，川贝母合半夏为半贝丸，出自《重订通俗伤寒论》，川贝母清热润肺，止咳化痰，半夏燥湿化痰，合用治疗咳嗽多痰。黄芪、女贞子、南沙参益气养阴，为佐药。蝉蜕、僵蚕、桔梗、甘草疏风祛痰利咽，为使药，其中蝉蜕与桔梗协同能宣，金荞麦与紫花地丁为降，宣降协调。蝉蜕、僵蚕为升降散的主要药物，桔梗、甘草为《伤寒论》桔梗汤的主要药物，为临床利咽化痰所常用。诸药合用，共奏清热化痰、益气养阴之效。上气道综合征者加辛夷、白芷、苍耳子发散风寒，通利鼻窍；
咳嗽变异性哮喘为支气管哮喘的特殊类型，患者常存在阳虚寒盛，故遵循吴银根教授经验，加麻黄、附子、细辛温阳散寒[11]；
胃-食管反流者加煅瓦楞子、海螵蛸抑酸和胃，炙枇杷叶肃降肺胃；
嗜酸性细胞性支气管炎者加南沙参、麦冬润肺止咳，乌梅生津敛肺止咳，地龙清热平喘。现代药理学研究证实，金银花[12]、金荞麦[13]、紫花地丁[14]、胡颓子叶[15]有抗菌、抗炎的功效，对呼吸道多种细菌有抑制作用，并有抗病毒作用。胡颓子叶[15]、半夏[16]、桔梗[17]有镇咳祛痰的功效，胡颓子叶还能舒张支气管平滑肌[18]。川贝母能减轻气道的炎性反应[19]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，日间咳嗽和夜间咳嗽症状评分低于对照组(P<0.05)，治疗后起效时间及症状消失时间均较对照组更短(P<0.05)，且患者肝肾功能、血常规和心电图均未见明显异常，治疗过程中未见明显不良反应。提示二金止咳方治疗痰热恋肺、气阴两虚型慢性咳嗽的效果优于右美沙芬愈创甘油醚，并能更快地减轻患者的痛苦，减少医疗费用，安全性良好，可放心使用。此外，慢性咳嗽患者往往咳嗽频作，影响日常生活及休息，且多方求医乏效，心情焦虑烦躁，这样一方面会加重咳嗽症状(高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制)，另一方面也会导致其对治疗缺乏信心，所以应当做好患者的思想安抚工作，让患者树立信心，积极配合中医治疗。最新研究显示，慢性咳嗽的一个重要机制是多种刺激因素激活“气道神经源性炎症”的重要通路—瞬时感受器电位(TRP)通道[23]，而二金止咳方对慢性咳嗽具有较好的疗效，是否与抑制该通道有关，值得进一步研究。