个人掌控感在2型糖尿病病人家庭功能与糖尿病痛苦间的中介效应

李 雯，徐毅君，张 超，逄文泉，李兵晖，闫会敏

据国际糖尿病联盟最新调查数据显示，全球估计有5.37亿人患有糖尿病，其中我国20～79岁的糖尿病病人人数以1.41亿位居全球第一，2型糖尿病占糖尿病数量的90%以上[1]。糖尿病病人为了实现良好的血糖控制、防治并发症的目标，需要执行严格的自我管理程序，面对复杂的自我管理和对未来并发症的担忧，病人往往心理状况不佳。糖尿病痛苦是指病人在面对复杂的糖尿病管理时因情绪负担和担忧而产生的一系列显著的负面心理反应[2]。以往的研究表明，糖尿病痛苦会导致病人血糖控制不良、自我护理行为下降、并显著降低生活质量[3]。McMaster家庭功能模式理论指出，家庭功能在家庭成员的社会、心理和生物学发展等方面发挥重要作用，家庭是一个“开放的系统”，由系统中的内部系统(个人、夫妻)和外部系统(大家庭、学校、工业等)相关的系统组成[4]。如若家庭功能得不到充分发挥，将会导致2型糖尿病病人出现抑郁、心理痛苦等严重的心理问题[5]，因此本研究选用家庭功能作为外部因素来探讨家庭功能与糖尿病痛苦的关系，而家庭功能是如何影响糖尿病病人心理痛苦的尚不清楚。考虑到家庭系统是一个开放系统，内部系统中的个人因素如个体的人格特质在家庭成员的心理健康中发挥了重要作用，而个人掌控感是一种应对资源，通常被描述为一种核心自我评价和人格特质，指个体感知是否有能力对自己的生活及环境施加影响和控制的程度，并且更高水平的掌控感与更好的自我管理有关[6-7]。以往的研究表明家庭功能、个人掌控感均能影响病人的心理痛苦水平[6,8]，且病人的家庭功能会对个人掌控感水平产生正向影响[9]。但关于个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦之间的内再影响尚未报告，基于此，提出假设即个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦间起到中介作用。本研究旨在分析个人掌控感、家庭功能与糖尿病痛苦三者之间的关系，并探讨2型糖尿病病人个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦间的中介作用，为降低糖尿病病人心理痛苦水平提供理论依据。

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2021年12月—2022年3月在青岛市某三级甲等综合医院内分泌科就诊的2型糖尿病病人。样本量计算：根据研究工具自变量数量的5～10倍进行样本量估算[10]，本研究自变量共21个，同时考虑10%～20%的无效问卷，估计样本量为117～263例。纳入标准：①年龄≥18 岁；
②符合中国2型糖尿病防治指南诊断标准[11]；
③知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①患有糖尿病严重急慢性并发症者；
②认知功能障碍或精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 研究人员在查阅相关文献的基础上自行设计，内容包括年龄、性别、文化程度、居住地区、婚姻状况、工作状况、医疗费支付方式、糖尿病病程等。

1.2.1.2 个人掌控感量表(Personal Mastery Scale，PMS) 该量表由Pearlin等[12]研发，主要用于测量个体对生活事件结果掌控的感受。量表共7个条目，采用Likert 5级评分法，其中条目1～条目5采用反向计分，条目6、条目7采用正向计分，总分为7～35分，得分越高代表掌控感水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.81，该量表在本研究Cronbach′s α 系数为0.805。

1.2.1.3 家庭关怀度指数问卷(Family APGAR Index,APGAR) 该量表由Smilkstein[13]编制，主要用于测量个体的家庭功能。量表包括家庭适应度、情感度、亲密度、合作度、成长度5个维度共5个条目，采用Likert 3级评分法，“经常”计2分，“有时”计1分，“几乎从不”计0分，总分0～10分，0～3 分表示家庭功能严重障碍，4～6分表示家庭功能中度障碍，7～10分表示家庭功能良好，分数越高表示病人家庭关怀度越好。本研究中Cronbach′s α 系数为0.719。

1.2.1.4 糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS) 该量表由Polonsky等[14]研制，是测量2型糖尿病病人心理痛苦的特异性量表。量表包括情感负担相关痛苦(5个条目)、医生相关痛苦(4个条目)、生活规律相关痛苦(5个条目)和人际关系相关痛苦(3个条目)4个维度共17个条目，量表所有条目均采用 Likert 6级评分法，从“没有问题”到“非常严重的问题”分别计1～6分。中文版DDS由杨青等[15]于2010年汉化，中文版DDS量表的 Cronbach′s α系数为0.951，总量表重测信度为0.849。依据Fisher等[16]的评分标准，评分标准以平均分2分为分割，<2分为无痛苦,2～3分为“中等痛苦”，>3分为“重度痛苦”。本研究Cronbach′s α 系数为0.866。

1.2.2 调查方法 所有问卷由1名调查人员发放问卷，问卷收集中，首先向病人介绍本次调查的目的、意义，征得病人同意后，由病人独立答题。若病人不能独立完成，则由调查者逐一念出问题后根据病人的回答作答。所有问卷当场发放、当场回收。共发放242份调查问卷，剔除无效问卷11份(规律作答和漏项超过10%)，回收有效问卷231份，有效回收率为95.5%。

2.1 2型糖尿病病人一般资料 本次调查共获取有效病例231例，年龄18～90(57.59±14.39)岁；
男122例(52.81%)，女109 例(47.19%)；
文化程度：初中及以下93例(40.26%)，高中或中专71例(30.74%)，大学及以上67例(29.00%)；
婚姻状况：有配偶190例(82.25%)，无配偶41例(17.75%)；
居住地区：城市186例(80.52%)，农村45例(19.48%)；
工作状况：在职83例(35.93%)，不在职148例(64.07%)；
月收入：<3 000元64例(27.71%)，3 000～5 000元93例(40.26%)，>5 000元74例(32.03%)；
糖尿病病程：5年以下74例(32.03%)，5～10年51例(22.08%)，11～15年43例(18.61%)，16～20年24例(10.39%)，20年以上39例(16.88%)；
有并发症117例(50.65%)，无并发症114例(49.35%)。

2.2 2型糖尿病病人个人掌控感、家庭功能、糖尿病痛苦得分情况 2型糖尿病病人个人掌控感得分为(25.28±5.37)分，家庭功能得分为(7.33±2.04)分，糖尿病痛苦得分为(37.75±11.39)分，根据Fisher等[16]的评分标准，本次调查对象中41.6%的病人存在糖尿病痛苦，各维度得分见表1。

表1 2型糖尿病病人各量表得分情况 单位：分

2.3 2型糖尿病病人个人掌控感、家庭功能及糖尿病痛苦的相关性分析 2型糖尿病病人糖尿病痛苦与个人掌控感、家庭功能呈负相关(均P<0.001),家庭功能与个人掌控感呈正相关(P<0.001)。见表2。

表2 2型糖尿病病人个人掌控感、家庭功能、糖尿病痛苦的相关性分析(r值)

2.4 2型糖尿病病人个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦之间的中介效应检验

2.4.1 共同方法偏差检验 将测量个人掌控感、家庭功能和糖尿病痛苦所用量表的所有条目纳入SPSS 22.0软件进行探索性因子分析，未旋转的探索性因子分析结果提取出特征根>1 的因子共8个，第1个因子解释的变异量为27.81%，低于临界值40%，故认为研究不存在严重的共同方法偏差问题。

2.4.2 个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦之间的部分中介效应 以糖尿病痛苦为因变量，家庭功能为自变量，个人掌控感为中介变量构建中介效应模型，见图1。将数据均进行标准化处理，然后使用Process宏插件进行中介效应分析，采用Bootstrap 5 000次自助抽样，检验结果显示,家庭功能显著负向预测糖尿病痛苦(β=-0.754，P<0.01) 、正向预测个人掌控感(β=0.573，P<0.01)；
当家庭功能与个人掌控感同时进入方程时，家庭功能对糖尿病痛苦负向预测作用下降(β=-0.489，P<0.01)，如表3所示。间接效应95%CI不包含0，中介效应显著，表明家庭功能会通过影响病人的个人掌控感进而影响病人的糖尿病痛苦；
直接效应95%CI不包含0，表明个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦之间的中介效应为部分中介，中介效应为-0.265，中介效应占总效应的35.15%。95%CI为(-0.389，-0.147)。结果见表4。

图1 2型糖尿病病人个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦间的中介效应模型

表3 2型糖尿病病人个人掌控感的中介效应预测模型

表4 2型糖尿病病人个人掌控感的中介效应检验结果

3.1 2型糖尿病病人个人掌控感、家庭功能及糖尿病痛苦现状分析 个人掌控感是一种保护性的社会心理资源，即一个人在生活中的总体控制感，掌控感的提升对糖尿病病人的心理痛苦水平、生活质量有着重要影响[18-19]。本研究中2型糖尿病病人个人掌控感得分为(25.28±5.37)分，处于中等水平，与张瑶瑶等[20]的研究结果相似，分析原因可能为，2型糖尿病是一种需要终生管理的疾病，病人面对复杂的疾病管理和对未来并发症的担忧，会出现一系列的心理问题，降低病人的个人掌控感，提示护理人员应关注2型糖尿病病人的个人掌控感水平。本研究2型糖尿病病人家庭功能得分为(7.33±2.04)分，略高于秦淑文等[21]报告的食管癌术后病人的得分。分析认为，糖尿病相较于癌症，疾病进展缓慢并且长期处于相对稳定的状态，病人及家庭成员承受疾病的压力相对较小，病人在日常的糖尿病管理中更能感受到家庭成员的关怀与支持，加强了相互之间亲密的联结和互动，导致2型糖尿病病人的家庭功能良好。本研究2型糖尿病病人糖尿病痛苦总得分为(37.75±11.39)分，略高于谢欣欣等[22]对社区2型糖尿病病人的研究结果，可能由于本研究对象为三级甲等医院住院的2型糖尿病病人，大多因为血糖控制不佳和并发症等原因前来住院，导致其糖尿病痛苦程度较高，其中情感负担、生活规律相关痛苦得分最高，与相关研究[23-24]结果一致，2型糖尿病病人在日常管理糖尿病的过程中，需要长期严格保持健康的生活方式，如控制饮食、坚持锻炼等，极易导致病人产生懈怠心理，给病人带来巨大的心理负担，继而引发严重的心理痛苦。提示护理人员应将糖尿病痛苦水平的降低作为改善2型糖尿病病人生活质量的重要举措。

3.2 2型糖尿病病人个人掌控感、家庭功能与糖尿病痛苦的相关性 本研究中个人掌控感与糖尿病痛苦呈显著负相关，即个人掌控感越高的病人其糖尿病痛苦水平越低，与Bennetter等[18]的研究结果一致，个人掌控感代表了一个人控制生活事件能力的信念，即个人掌控感高的病人在面对糖尿病管理中所带来的痛苦，能够充分调动个体内在心理资源如乐观、韧性等来应对心理痛苦，以此来降低心理痛苦带来的负面影响。家庭功能与糖尿病痛苦呈显著负相关，验证了家庭功能对改善糖尿病痛苦的重要作用。家庭功能包括沟通能力、问题解决能力、任务绩效和相互支持[25]。2型糖尿病病人需要长期坚持遵医嘱服药、控制饮食、监测血糖等，家庭功能良好的家庭更愿意参与病人的糖尿病管理，如提醒服药和监测血糖，制订疾病管理目标和计划，并监督实施，及时与病人进行沟通、共同解决出现的问题、提供对应的支持来减轻病人的糖尿病痛苦。家庭功能与个人掌控感水平呈显著正相关。家庭功能良好的病人感受到家庭带来的关怀和支持水平更高，更倾向于以乐观的心态面对疾病，更好的疾病管理又促进了个人掌控感的提升，家庭功能低下的病人因其缺乏支持与理解，病人面对糖尿病的管理时易产生无助感和消极感，导致病人对糖尿病控制感的降低。因此，护理人员应关注2型糖尿病病人的家庭功能及心理痛苦问题，提高病人的个人掌控感，促进其心理健康。

3.3 2型糖尿病病人个人掌控感在家庭功能与糖尿病痛苦之间的中介作用 本研究结果表明，家庭功能不仅可以直接预测糖尿病痛苦，还可通过个人掌控感间接预测糖尿病痛苦，中介效应占总效应的35.15%。个人掌控感作为积极性心理学的要素之一，掌控感高的个体对疾病有较高的控制感，拥有克服挑战和有效解决问题，以避免不利结果所需的自信和动机，在面对压力事件时适应心理痛苦，进而缓和糖尿病痛苦带来的有害影响[26]，但病人若存在家庭功能障碍，因其难以接受正向的家庭关怀和支持，导致病人对疾病的控制感下降，形成消极的应对方式，造成严重的心理痛苦，影响疾病治疗的依从性。因此，护理人员应高度重视2型糖尿病病人个人掌控感水平，临床工作中多采用动机性访谈、共享决策、组织自我管理支持小组、病友交流会来增强病人管理疾病的自主动机，提高应对能力，进而提高病人的个人掌控感水平[19]。通过宣传家庭功能对2型糖尿病病人管理疾病的重要作用及方式，提高家庭成员对2型糖尿病病人正确的关注与关怀，以增强2型糖尿病病人的家庭功能，减轻糖尿病相关痛苦，从而促进生活质量的提高。

本研究结果显示，2型糖尿病病人的糖尿病痛苦程度较高，家庭功能、个人掌控感均处于中等水平，仍有待提高。个人掌控感在2型糖尿病病人的家庭功能与糖尿病痛苦中发挥部分中介作用。提升护理人员在关注2型糖尿病病人心理痛苦和家庭功能的同时，应注重对病人个人掌控感水平的评估和干预，以增强病人对疾病管理的信心和动机，减轻心理痛苦水平。本研究涉及样本量少，同时横断面研究无法解释变量间的因果关系，今后将增加样本量和进行纵向研究来验证本研究结果。