出院准备服务概念策略在提高肝硬化患者自我疾病管理能力中的应用

梁蒙蒙，赵 莲，孟莹莹，梁梦欣，冯芹芹，丁一飞

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

肝硬化是多种病因引起的肝脏进行性弥散性改变，是消化内科常见性疾病[1]。该疾病并发症多、病情隐匿、病程和治疗周期较长，为缓解医疗资源紧张，缩短住院日成为发展性趋势，大多数患者出院后仍需在家中疗养[2-3]。但经不完全统计，患者出院后30 d内再住院率高达32.5%，且肝硬化治疗逐步向慢性病管理模式转变。因此帮助患者顺利从医院过渡至家庭、提高患者自我管理能力、降低再住院率成为医疗领域研究热点话题[4-5]。出院准备服务主要考虑患者院外照护需求，并通过医护团队对住院患者的交流能力、生理心理、医疗准备程度以及疾病恢复状态等对出院后生活准备多方面评估，判断患者是否具备出院后回归社会的能力，并为患者提供相关出院计划，被广泛应用于糖尿病管理领域中，有效降低并发症发生率，提升护理满意度[6]。为此，本研究就出院准备服务概念策略在提高肝硬化患者自我疾病管理能力中的效果进行深入探讨。现报告如下。

1.1 临床资料 选取2018年5月1日～2021年1月31日在我院治疗的134例肝硬化患者为研究对象。纳入标准：①患者符合肝硬化诊治指南中肝硬化相关诊断标准；
②患者首次发病；
③患者预计生存期≥6个月；
④患者年龄18～80岁。本研究获得医院伦理委员会批准；
患者及家属对本次研究均知情，且签署知情同意书。排除标准：①接受肝移植者；
②处于失代偿期者；
③合并严重心脏、肾脏疾病者；
④有精神疾病病史者；
⑤认知、沟通功能障碍导致不能配合此次研究者；
⑥合并全身恶性肿瘤者；
⑦内分泌系统疾病者；
⑧凝血功能障碍者；
⑨肝癌患者。采用抛硬币法将患者分为对照组和观察组各67例。对照组男33例、女34例，年龄28～78(46.39±11.58)岁；
体质量指数21～24(23.21±0.56)；
肝硬化病因：乙型病毒性肝炎17例，酒精性肝炎15例，脂肪肝12例，丙型病毒性肝炎14例，自身免疫性肝病9例；
受教育程度：初中及以下29例，高中17例，大专及以上21例。观察组男35例、女32例，年龄30～80(48.62±12.58)岁；
体质量指数21～24(23.31±0.54)；
肝硬化病因：乙型病毒性肝炎15例，酒精性肝炎13例，脂肪肝14例，丙型病毒性肝炎15例，自身免疫性肝病10例；
受教育程度：初中及以下30例，高中19例，大专及以上18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规干预。①给予健康教育，包括饮食指导、用药指导及出院指导，在患者住院期间，帮助患者解决护理中存在的问题。②给予家属院外护理技巧指导，包括监督患者锻炼、体重监测、腹围监测及辨别感染、出血等并发症的方法[7]。③给予患者心理疏导，消除其恐惧、消极等不良情绪，提高患者治疗信心，提高自我管理依从性。④患者出院后，给予电话回访每周1次，上门随访每月1次，并提醒患者定期回院复查。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施出院准备服务概念策略。

1.2.2.1 组建出院服务概念小组 组内成员包括护士长、主治医生、专科护士。护士长：负责组织多学科讨论、组内成员协调工作；
主治医生：负责疾病诊断和病情评估、解释疾病及预后相关问题，并制订口服药物、复诊等出院治疗计划；
专科护士：负责评估患者疾病认知、自我管理水平及出院后存在的问题和护理需求，负责帮助患者建立家庭适应以及出院后居家必要的需求，同时追踪患者是否满足院外照顾需求。

1.2.2.2 评估肝硬化患者核心变量状况 ①疾病严重性：指患者对疾病知识缺乏，导致自我管理能力较差，生活质量降低。②易感性：指患者缺乏对肝硬化自我护理认知，增加疾病并发症，病情有所加重。③内部回报：患者认为酗酒能够麻痹自己，从醉酒中带来喜悦。④外部回报：是指家属缺乏对酒精可加重肝功能的损害认知，从而引起并发症，加重病情。⑤反应效能：患者未感知自我管理和保持良好的健康行为获益感。⑥反应代价：患者认为规律服用药物和回院复诊浪费时间，酒瘾发作无法忍受，并认为饮酒能够麻痹自己，忘掉疾病带来的痛苦。⑦自我效能：患者缺乏建立健康行为的信心。

1.2.2.3 干预措施 ①信息支持需求：重点为诊断治疗与疾病相关知识，于患者出院前实施健康教育，向患者介绍肝硬化相关知识，如发病因素、临床表现、防治策略、护理技巧和预后效果等。健康生活指导包括合理饮食、禁烟酒、规律服用药物、适当运动等。并发症识别包括胃底食管静脉曲张出血(皮下黏膜有出血点、呕血、黑便等)、肝性脑病(患者存在神志异常、意识障碍等表现)、肝肾综合征(腹部积液、进行性少尿并且利尿剂敏感性降低、血压降低、甚至出现昏迷)等。通过疾病信息支持提高患者对肝硬化危害的了解意识到健康生活的重要性。②强化内部回应：让家属意识到酒精对疾病的危害，指导家属参与到患者疾病管理中，监督患者，解救帮助患者养成良好的生活方式。③提高患者自我效能：积极鼓励患者创伤后成长，引导患者对肝硬化疾病治疗的领域和感受进行总结，提高患者自我保护意识并与患者交流，鼓励患者讲出内心感受，护士给予针对性解答，帮助患者建立正确的疾病应对心理。④回院复查：指导患者在出院后，每月回院复查肝功能1次，同时专科护士对患者的自我管理能力、生命质量进行评估，反复强调积极配合治疗的重要性。同时评估患者是否发生并发症和疾病进展情况，并及时调整干预措施。

1.3 观察指标 观察并比较两组干预前后出院准备度、自我疾病管理水平、6个月内再住院率。①出院准备度：采用中文版出院准备度评估量表评价，量表包括适应能力、个人状态、预期性支持3个维度，共13个条目，采用Likert分级评分法评分，总分0～120分，分数越高患者对出院准备越充分，本次研究中量表Cronbach′s α为0.914[8]。②自我疾病管理能力：采用汉化的自我管理行为量表评价，量表包括饮食管理、用药管理、日常生活管理、病情监测4个维度，共24个条目，采用Likert分级评分法评分，总分24～96分，总分与自我管理能力呈正相关，本次研究中量表Cronbach′s α为0.821[9]。③再住院率：记录患者出院后6个月内非计划再住院率。

2.1 两组干预前后出院准备度评估量表评分比较 见表1。

表1 两组干预前后出院准备度评估量表评分比较(分，

2.2 两组干预前后自我管理行为量表评分比较 见表2。

表2 两组干预前后自我管理行为量表评分比较(分，

2.3 两组出院后6个月内再住院率比较 见表3。

表3 两组出院后6个月内再住院率比较

肝硬化是进行性肝病的常见类型，是消化内科常见疾病，多见于中青年男性，病死率占患病率的19%～49%[10]。目前，临床主要以抗肝纤维化、血液净化、积极防治并发症、介入治疗及肝移植治疗为主。由于患者出院后依从性较低，缺乏有效院外指导及对自身疾病知识的缺失等，导致患者居家照顾效果低下[11]。此外，患者在出院后督促服务中断，患者出现漏服药物、酗酒等不良行为，不利于疾病康复。因此，对出院患者实施有效护理干预提高患者自我管理能力、帮助患者建立良好的生活习惯尤为重要。常规护理服务缺乏针对性，无法满足患者照护需求，导致干预效果不佳。

出院准备服务概念策略起源于20世纪70年代，是延续护理的重要环节。出院准备服务是一个协调集中、多学科整合的过程，这一概念可促使患者从一个环境顺利转到另一个环境，并为患者出院后提供持续性照护服务。该护理模式需要有医护人员、患者、家属多方面配合[12]。出院准备服务概念在我国尚处于起始阶段，被应用在脑卒中、糖尿病及自身免疫性肝病领域中，有效提高患者自我管理能力，减少疾病并发症。本次研究中，出院准备服务策略中，在核心变量评估方面可了解患者自我管理存在影响因素，针对影响因素实施护理干预，促使患者意识到肝硬化的危害、不遵医嘱服用药物及不良生活习惯的危害，帮助患者主动参与到调整生活习惯以及改变不良行为方式管理中，从而提高患者的出院准备度和自我管理能力。本次研究结果显示，干预后，两组出院准备度评分中，适应能力、个人状态、预期性支持评分均高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)；
干预后，两组自我疾病管理能力评分中，用药管理、饮食管理、生活管理、病情监测评分均高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)；
说明出院准备服务可帮助患者做好出院准备，提高自我管理能力水平。这与文艳霞等[13]研究结果一致。

肝硬化患者出院后半年内非计划再住院率较高，这不仅增加家庭经济负担，且加重病情，因此提高患者自我疾病管理能力，降低非计划内再住院率十分重要。在出院准备服务概念策略中，在全面评估患者需求的基础上实施针对性干预措施，医护团队、患者、家属共同参与到院外管理中，医护人员与患者及家属之间的密切沟通，提高患者治疗信心。同时帮助患者解决出院后所面临的问题，促使患者在院外期间获得连续性、高质量的护理服务，有效提高患者自护技巧，从而降低患者再住院率。本次研究结果显示，出院6个月后，观察组再住院率低于对照组(P<0.05)；
说明出院准备服务可降低患者再住院率。王惠等[14]研究显示，对精神分裂症患者实施出院准备服务后，观察组出院后6、12、18个月再入院率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，出院准备服务改变可提高肝硬化患者出院准备度，并提高患者自我疾病管理水平，帮助患者建立良好的生活习惯，延缓疾病进展，降低半年内再住院率。