PBL在外科学教学实践中的应用思考

姚谦明

(广州医科大学附属肿瘤医院 广东广州 511436)

《中国教育现代化 2035》《加快推进教育现代化实施方案(2018—2022 年)》颁布后，2022年10月16日中国共产党第二十次全国代表大会上，习近平强调实施科教兴国战略，“我们要坚持教育优先发展、科技自立自强、人才引领驱动，加快建设教育强国、科技强国、人才强国，坚持为党育人、为国育才，全面提高人才自主培养质量，着力造就拔尖创新人才，聚天下英才而用之。我们要办好人民满意的教育，全面贯彻党的教育方针，落实立德树人根本任务，培养德智体美劳全面发展的社会主义建设者和接班人，加快建设高质量教育体系，发展素质教育，促进教育公平。”这是对教育现代化、建设教育强国和办好人民满意教育，以及对我国高校教育高质量发展具有里程碑指导意义的讲话。新中国成立以来，我国高等教育经历了从模仿苏联、学习欧美到扎根中国实际，从扩招提量到精准提质，再到全面内涵建设、“双一流”建设，我国高等教育走出了一条中国式现代化的教育之路。

医科院校学生学习任务重，人文社科知识底韵不足，在时间有限的教学阶段，如何让学生尽可能较好理解、把握专业知识理论体系，是高校长期关注的问题。要进一步提升教育水平和质量，医科院校目前面临的主要困难和挑战是什么呢？

课堂教学质量乏善可陈。从现代大学的课堂教学改革来看，出现了许多新理念新模式，事实上传统的课堂教学模式没有得到根本性改变，教学过程和教学评价依然可见“往日的容颜”，大学教学的总体环境也是“涛声依旧”。医科院校课堂人数动辄100多、200多，即使教师想对课堂教学形式进行一些变革也是心有余力不足。

教师的专业化发展跟不上节奏。信息技术在课堂上的运用更多体现在教案 PPT、教学视频和影视放映上，有的教师还会在教学过程中发挥手机功能，但是PPT 放完了，视频播完了，课堂教学也就结束了，甚至多媒体成了课堂教学主角，似乎个别授课教师离开了 PPT，就不会上课了。可见，信息技术带来了便捷，但是也让教师形成了依赖，教师的专业化发展在本学科教学领域的展现依然有限。

教学体系转化为能力体系的课堂设计流于形式。用人单位对毕业生的要求，从专业知识到社会能力的标准在不断提升，学生求职压力不断加大，学生个体之间的竞争不断加剧。但是教材建设跟不上社会发展需要，本科课堂教学设计注重学生能力发展的没有多大变化，不温不火的教学成效式微。

一流学科建设要求与实际教育教学节奏不合拍。医科院校本科教学重在专业建设、课程建设和师资队伍建设，一流本科建设如果偏向科研项目、侧重系列论文SCI因子，则与大学基本的教学行动不能共鸣同进，本科教学活动的丰富和资源利用就不能最大化。

亟待推进高等教育治理体系和治理能力现代化。一直以来，刚性的课题管理和柔性的父权式人际结构主导着高校的管理体制。一是各类各级课题、基地、学位点、奖项等在内的各种专项资金一直有意识地吸引着学者追逐的目光，二是在数字管理驱逐下，以竞争体制内资源为主要目标，部分学者变成了“学术生产队员”，少部分发展为掌门人。久而久之，潜心研究本科教学者越来越少。

传统LBL(lecture-based learning“以授课为基础的学习法”)教学法，主要是填鸭式讲授法，无法从根本上改变学生被动学习和无奈学习的状态，已不能适应教学要求。美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的Mc Marster大学创立PBL(problem-based learning)“以问题为基础学习法”)教学法，是与传统LBL(lecture-based learning“以授课为基础的学习法”)相对的一种新的教学模式。PBL(Problem-Based Learning)教学法的核心理念为，“最基本的既定目标，强有效的学习需求，参与者的积极活跃，理论与实践的完美结合”，有利于扭转学生被动学习和无奈学习的状况。实践证明，适当运用PBL教学法，能较好克服传统教学法带来的缺陷。

实施PBL教学，关键在于设定教学问题[1]。教学问题最好既关联教材内容的重点，又关联专业课程的热点和难点。以教材内容的重点设计问题，是务求施教达到重点击破，以点带面的效果，这是坚持专业理论教育正确方向的保证；
结合专业课程的热点难点设计问题，是要把握大学生的思想脉络，增强专业理论的实效性，激发大学生学习专业理论的兴趣。离开了教材的重点内容，有可能使教育偏离专业课程要求而有悖于教学目的；
忽略结合专业课程的难点设计问题，则无法调动大学生学习的积极性主动性，使教育流于形式而不能取得预期效果。

在实践中，医科院校教师主要通过集体备课、反复论证的方法法确保设定问题的科学性。PBL教学过程中以学生为教和学的双主体，教师的主要作用在于科学设计教学，创建真实的教学情境，引导学生明确学习目标任务、主动探索问题，在这个学习过程中，知识不再是由外向内的单向度传递和迁移，而是学生主动建构经验知识，在建构中促使原有知识经验与最新习得经验交互作用，从而丰富自身知识和能力。外科学临床教学存在病情复杂、突发情况多样化的特点，对医护人员的综合能力要求较高，学生在临床学习存在的难题相对突出，神经外科的临床带教质量将直接影响医学生职业生涯以及医治对象的健康。如何能够使医学生能够更好掌握神经外科的相关知识，一直是临床授课教师集体备课、反复论证的重点。

笔者曾在广州医科大学几所附属医院外科工作，一直参与外科学教学与管理。经过多年临床教学实验，明显体会LBL和PBL教学效果的差异，PBL教学法在临床教学过程中效果显著，能够有效激发了学生的主观能动性提高教学效果。

PBL和LBL的授课内容以外科学常见疾病的诊断与治疗为主。教学方式上LBL采用传统教学方式，教师授课讲解，学生边听讲解边按部就班参与治疗实践。PBL采取任务驱动教学法，具体表现为：教师创设临床治疗真实情境、确定学习问题(任务)、分解细化学习任务、引导学生完成任务，并主导对学生完成任务情况的评价；
学生为自主学习主体，即在明确问题后，自主或协作去分析问题、解决学习任务、归纳小结以及反思，如此获得知识和提高技能。以血气胸为例的任务(问题)驱动教学法。首先，教师课前布置自学任务，包括血气胸的概念以及诊断标准，阐述血气胸的病因、症状、体征以及治疗原则，让学生查阅资料，从理论上对这一问题有基本了解。其次，创设情境(任务)。基于学生的课外理论学习，开展临床角色扮演(学生扮医生，老师扮血气胸患者)等，指导学生分解任务，即让学生明确学习任务，包括询问血气胸患者病史、观察患者生命体征、判读患者实验室资料以及影像学资料。再次，协作学习寻求最佳解决方案。接到教学任务后就到了解决问题的阶段，这时候学生之间必须按照要求展开合作，一起讨论如何进一步确诊乃至治疗血气胸。在这个过程中，教师要充分发挥主导评价作用，该鼓励的给予鼓励，对于不足应及时进行指正，促使学生不断反思提高，以减少学生走弯路，防止走错路现象发生，甚至实现超越任务的目标。最后，教师评价考核学习效果。教师评价考核对象包括书面理论知识和实操技能两部分，理论知识主要以答题、考卷和病例分析方式进行，技能实操考核可细分为诸如病史采集、初步诊断、诊疗计划、医患沟通、手术操作、应变能力等相关内容。

PBL法和LBL法的成效比较，采取成绩考核评价和教学效果评价两种方式同步进行。成绩考核评价采取百分制，主要考察三个指标，分别为理论知识、技能实操和思维能力。教学效果评价以匿名问卷评估方式进行，指标包括学习积极性、任务理解能力、组织沟通能力、独立思考能力、应变能力和教学设计满意度。考核成绩评分成果显示，平均理论知识成绩PBL法高于LBL法；
从两组的技能实操能力来看，PBL组学生高于LBL组学生；
而在思维能力方面，PBL组学生也高于LBL组学生。从调查的结果来看，PBL组相较于LBL组，他们对教学方法更有兴趣，在学习积极性、独立思考、教学设计满意等选项上均明显高于LBL组[2]。一般来说，考核成绩评分与前期理论学习的刻苦程度相关，但访谈中PBL组学生提到，为了自己临床实操中少出错漏，他们在理论知识的学习过程中会比以前更加认真和勤奋。这一结果说明，学生临床学习效果取决于他们的学习积极性，较强的自主学习压力下，他们的主观能动性更加容易激发。

两种教学法比较来看，LBL教学方法比较强调教育的权威性和强制性，教师在课堂教学中一般只是简单传授或者讲解知识，学生被动接受，这样的教学方式往往会让学生对教师产生一种依赖性，自主性就会逐步丧失，问题意识、理解能力、创新能力就会逐渐弱化，学习的乐趣自然大打折扣，传统教学法一定程度上限制了当代大学生强烈个人意识的发展。PBL教学法的精髓在于内容的针对性和方式的丰富性，教学要以工作任务为中心进行理论知识的选取和重构，多指向于工作任务、工作的内在联系和工作过程习得知识，重点突出学生自主、协作学习过程中提升技能实操和岗位能力；
教学过程也以激发学生学习动机与好奇心为动因，强调学生真实了解并参与工作过程的重要性，虚拟空间、角色扮演、情境再现等诸多方式都巧妙运用在教学过程中，这一切提升了学生的学习兴趣。

就当代学生所处时代、成长环境分析，90、00后的学生从小就有强烈的个人意识，他们更想展示自我，也就是希望充分发挥出自己的主观能动性；
另外，外科学需要医护人员具有较高的临床水平、快速反应能力和问题解决能力，因此，外科临床教学必须全方位真实再现医护实际工作中的情景，也就是说外科临床学生需要积极主动参与、活用所学理论知识，并在临床实践中掌握实践技能操作要领、实现医学知识迁移，提升问题判断意识、应变能力和问题解决能力等个人专业素养。所以，新时代外科临床教学需要积极转变教学方式。研究结果证明了PBL教学法的有效性，在理论知识、技能实操和思维能力方面，PBL组均比LBL组高，对于教学效果的评价PBL组也明显强于LBL组。由此证实，采用PBL教学法进行临床教学，确实强化了学生的任务理解能力、组织沟通能力、独立思考能力、应变能力等，能够提高医学生的学习积极性，学生对于这样的教学设计也有着很高的满意度[3]。