右美托咪定与艾司洛尔在肩关节镜术中控制性降压时对脑氧饱和度和认知功能的影响研究

鲜于文翠，方 平，孙佳晖，单建波，陈佳乐

在肩关节镜手术中，为便于手术操作，减少关节腔内出血而提供清晰术野，术中往往需控制性降压。右美托咪定和艾司洛尔分布半衰期短，清除快，不影响心输出量，停止输注后，血压能够快速恢复，常用于该手术的控制性降压。但是这2种药物造成的术中低血压是否会使脑灌注压降低，进而导致脑氧供需失衡；
同时，肩关节镜手术的侧卧体位，可使患者通气血流比例失调，发生低氧血症。上述2种情况是否会加重脑氧供需失衡，进而导致术后神经功能损伤，目前仍不明确。因此，本研究通过采用无创连续监测区域脑组织氧饱和度技术，持续监测脑组织氧供状态，以及应用简易智能精神状态检查(MMSE)评分的方法，对比分析右美托咪定和艾司洛尔对全麻下侧卧位肩关节镜手术患者rScO2和术后认知功能的影响，以期为肩关节镜手术中控制性降压的药物选择提供参考依据。

1.1 临床资料 选取2022年3-6月在宁波市医疗中心李惠利医院择期全麻下行肩关节镜手术患者60例，男31例，女29例，年龄20～65岁，体重指数(Body mass index，BMI)18～29 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，受教育程度初中以上。排除标准：①近半年内有严重心肺脑血管疾病史；
②既往精神病史；
③视听障碍者；
④术前MMSE评分≤23分；
⑤严重心律失常或窦缓；
⑥严重肝肾功能损害；
⑦中重度贫血者。本研究方案经医院伦理委员会批准(伦理批号：KY2022PJ053)，患者均签署知情同意书。根据降压药物，采用随机数字表法入组右美托咪定组或艾司洛尔组，每组30例。

1.2 方法 两组手术均由同一组外科医生完成，均采用气管插管全身麻醉。入室后常规监测血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，开放上肢外周静脉通路，行桡动脉穿刺置管监测动脉压力。用酒精棉球清洁患者前额皮肤，并将无创脑氧饱和度监测仪探头置于患者前额双侧眉弓上方，麻醉诱导前，予鼻导管吸氧2 L/min，5 min后记录rScO2的基础值(每间隔2 s记录1次，左右各记录5个数值，再取左右两侧10个数值的平均值作为基础值)。诱导方案如下：咪达唑仑2 mg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行全麻诱导，持续泵注0.15～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～12 mg/(kg·h)丙泊酚，间断追加罗库溴铵维持肌松，调节呼吸参数PETCO2保持在35～45 mmHg。侧卧位摆放完毕后，两组分别采用如下方式进行控制性降压：右美托咪定组负荷剂量1 μg/kg右美托咪定10 min之内输注，维持0.2～0.6 μg/(kg·h)(浓度4 mg/ml)；
艾司洛尔组负荷剂量艾司洛尔0.5 mg/kg(稀释至同等剂量，注射时间超过1 min)，维持0.4～0.8 μg/(kg·h)(浓度4 mg/ml)；
两组均控制MAP≥基础值的70%，且MAP≥60 mmHg。根据MAP调整速度。未达理想血压，则采用乌拉地尔静注进行辅助降压。术中持续监测rScO2，根据术前测定的rScO2基础数值，当rScO2<基础值的80%或者rScO2绝对值<60%且持续时间>10 s时，在排除探头脱落等外在因素后，可认为发生了大脑去饱和事件(CDEs)，并逐步恢复血压至术前基础血压的90%，直至 rScO2≥基础值的80%或者绝对值≥60%。认知功能障碍使用MMSE评分测定，主要根据患者定向力、记忆力、注意力和计算力、语言、回忆能力及结构能力等6个方面对患者进行评估，<24分可认为认知功能障碍[1]。

1.3 观察指标 主要观察指标：入室吸氧5 min(T0，基础值)、改侧卧位5 min(T1)、降压15 min(T2)、降压30 min(T3)、降压45 min(T4)、降压结束并改平卧位5 min(T5)、拔管10 min(T6)的MAP、HR、rScO2值；
rScO2下降最大百分比、CDEs发生次数。次要观察指标：麻醉时间、手术时间、控制性降压时间、术前1 d和术后3 d的MMSE评分。

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组患者麻醉时间、手术时间、降压时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较(min)

2.3 两组患者MAP比较 与T0时比较，两组患者T1～T5时MAP降低(P<0.05)，T6时恢复至基础值。T0～T6两组MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者各时刻平均动脉压比较(mmHg)

2.4 两组患者HR比较 与T0时比较，两组患者T1～T5时HR降低(P<0.05)，T6时基本恢复至基础值；
T3、T4时右美托咪定组HR低于艾司洛尔组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者各时刻呼吸频率比较(次/min)

2.5 两组患者rScO2比较 与T0时比较，两组患者T1～T5时rScO2降低(P<0.05)，T6时恢复至基础值；
T3、T4时右美托咪定组rScO2值高于艾司洛尔组(P<0.001)。见表5。

表5 两组患者局部脑血氧饱和度比较(%)

2.6 两组患者术中 rScO2最低值、最低值较基础值下降最大百分比比较 右美托咪定组术中rScO2最低值高于艾司洛尔组，最低值较基础值下降最大百分比低于艾司洛尔组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表6。

表6 两组患者术中局部脑血氧饱和度最低值、最低值较基础值下降最大百分比比较

2.7 两组患者术中CDEs发生情况 右美托咪定组有2例发生CDEs(6.7%)，艾司洛尔组有8例发生CDEs(26.7%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.32，P=0.038)。右美托咪定组有1例需要介入处理，艾司洛尔组有2例需要处理1次，1例需要处理2次，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.8 两组患者术前1 d、术后3 d MMSE评分 两组术前1 d与术后1 d、2 d、3 d组间及组内MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组患者术后3 d简易智能精神状态检查评分(分)

近年来肩关节镜手术被广泛运用于临床，根据术者的经验，通常使用沙滩椅位或侧卧位，而这两种体位在麻醉状态下均可使部分患者MAP、HR、rScO2发生不同程度的变化[2]。肩关节镜手术中，控制性降压麻醉是其获得清晰可见度最有效的方法[3]。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体，具有抗焦虑、镇静、镇痛、抗交感等作用[4-5]。右美托咪定可以降低围手术期血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，减轻手术刺激引起的高血压反应[6]。艾司洛尔是一种心脏选择性β1受体阻滞剂，主要通过心脏竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1受体，临床常用于控制心率和血压。有文献报道，当给予艾司洛尔负荷剂量并维持至血浆浓度达稳态后，HR、收缩压(SBP)和MAP均明显下降[7-8]。本研究结果显示，右美托咪定组与艾司洛尔组患者在各时刻血压控制平稳，虽有发生术中低血压的情况，但持续时间短，予血管活性药后可及时纠正。当停止降压，MAP值均恢复至术前基础值。右美托咪定与艾司洛尔因其药理特性会不同程度地使心率减慢。本研究结果显示，在T3、T4时刻，右美托咪定组的平均心率明显低于艾司洛尔组，可能是因为艾司洛尔半衰期比右美托咪定短，同时清除率更快，在体内不会产生药物蓄积情况[5-7,9]。

患者在进行麻醉诱导后改侧卧位，侧卧位时，重力是引起肺部血流灌注再分布的主要因素，还有药理和生理病理等次要因素，最终使患者通气/血流比值发生变化，使血液氧分压下降，从而间接影响患者脑氧供。加之术中为了提高术者手术视野清晰度，减少出血，行控制性降压，二者结合会使患者血流动力学及脑氧代谢发生改变，增加术后认知功能障碍的发生率[10-11]。本研究结果显示，在T1时，两组患者MAP、HR、rScO2较基础状态T0时刻下降(P<0.05)。在Meex等[2，14]的研究中，主要比较了清醒志愿者与接受麻醉的患者分别在沙滩椅位和侧卧位时 rScO2的变化，其中有6%的患者在麻醉状态下侧卧位时 rScO2值与基线值相比下降了20%，且麻醉状态下的患者比清醒志愿者下降程度更明显。rScO2数值能很好地反映脑氧代谢和脑氧供给情况，可作为麻醉医生在围术期判断患者是否发生脑缺血和脑过度灌注不良等事件的重要评价指标[13-14]。

本文研究结果显示，两组各时间点rScO2值较术前均降低，但T3、T4时右美托咪定组rScO2均值高于艾司洛尔组，且右美托咪定组在T4时刻最低均值高于艾司洛尔组。右美托咪定组 rScO2较基础值下降的最大百分比低于艾司洛尔组。此结果可能归因于右美托咪定具有一定的脑保护作用，右美托咪定可有效预防患者血清S100β和 NSE水平升高，预防神经胶质细胞和神经元损害，保护患者脑组织[15-16]。

本研究中，两组患者均发生了CDEs事件，且右美托咪定组CDEs发生率(6.7%)低于艾司洛尔组(26.7%)，均在给予血管活性药物之后逐渐恢复至正常。本研究采用MMSE评分评估认知功能。两组患者术前1 d，术后1 d、2 d、3 d MMSE评分在组内、组间比较，差异均无统计学意义，两组患者均未发生术后认知功能障碍。这一方面是CDEs事件处理适当；
另一方面，术中适当监测rScO2值，及时发现及时处理，保持术中足够的脑灌注和氧合，从而保护神经系统免受损伤，对于老年患者更有助于减少术后认知功能障碍的发生[17-18]。

综上所述，右美托咪定和艾司洛尔均可安全有效地用于肩关节镜手术控制性降压。侧卧位可使rScO2值稍降低。控制性降压期间，右美托咪定降低rScO2值程度较艾司洛尔轻。两种药物均没有对术后认知功能障碍产生明显的影响，但右美托咪定对于脑保护作用更优于艾司洛尔。