温阳利水祛瘀方治疗慢性心力衰竭临床观察*

郑 娇 余希文

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)主要是因为心肌代谢障碍、心肌缺血所引起的直接心肌损害，或者前、后负荷过重所引起的间接性心肌损害，临床表现为呼吸困难、运动耐力降低、疲力，并可致体液潴留，引起体循环或肺循环瘀血，严重可致恶性心律失常、心源性休克等[1]。慢性心力衰竭已成为一种严重的社会公共卫生问题，全世界约有6.430万心力衰竭患者[2]。据统计中国心力衰竭患者已经达到450万[3]，约占全世界患病人口数量的7%。目前中西医结合治疗在临床上可取得理想疗效。中医“心衰”的基本病机为本虚标实，病理基础是心阳气虚衰，中心环节乃血脉瘀阻，治疗上主要以温阳利水、祛瘀通络为原则[4]。笔者对所在医院的慢性心力衰竭患者选取温阳利水祛瘀方治疗，成效理想，现报道如下。

1.1 一般资料选取80例均来源于六安市中医院心内科2020年9月—2021年8月慢性心力衰竭住院患者，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组40例。男46例，女34例；
年龄57～86岁，平均(74.38±8.35)岁。2组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究经过安徽中医药大学附属六安市中医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情并已签署同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准西医诊断标准符合《实用中西医结合内科学》[5]中慢性心力衰竭诊断标准。

1.3 纳入与排除标准①患者经诊断确诊为慢性心力衰竭；
②心功能分级为II、III、Ⅳ级；
③对该试验使用药物无禁忌证。排除标准：①合并重度肝肾功能损害者；
②先天性心脏病、急慢性肺源性心脏病者；
③严重心律失常、急性心脑血管意外者；
④合并严重内分泌疾病者；
⑤合并感染性疾病者；
⑥合并精神障碍不能配合者。

1.4 方法依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]给予对照组常规西药治疗：呋塞米、螺内酯、地高辛、坎地沙坦酯片、美托洛尔缓释片等治疗。可根据患者病情，酌情静脉使用西地兰、托拉塞米。研究组在对照组治疗基础上加用温阳利水祛瘀方应用，具体药物组成：茯苓20 g,黄芪30 g,桂枝10 g,丹参10 g,白术10 g,炙甘草6 g。每日1剂，安徽中医药大学附属六安市中医院煎药房统一浓煎至100 ml，早晚饭后分温服。2周为一个疗程。

1.5 观察指标分别于治疗前后抽取患者静脉血进行血浆BNP、血浆D-D、血浆Ang-II测定。其中BNP采用电化学发光仪检测，D-D采用免疫比浊增强，血浆AngII采用ELISA法。

1.6 疗效评定标准临床疗效观察参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中制定：临床疗效标准：显效：治疗后心功能改善至1级或者心功能提高2级；
有效：心功能提高1级，但小于2级；
无效：心功能分级无变化；
恶化：心功能降低1级或1级以上。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2.1 2组患者临床疗效比较研究组治疗总有效率为92.5%，优于对照组的70.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效的比较 (例，%)

2.2 2组患者BNP比较2组治疗前BNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后BNP均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，研究组较对照组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者BNP比较

2.3 2组患者D-D比较2组治疗前D-D比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后D-D均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，研究组较对照组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者D-D比较

2.4 2组患者AngⅡ比较2组治疗前Ang-Ⅱ测定比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后Ang-Ⅱ较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；
治疗后2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者Ang-Ⅱ比较

2.5 2组患者不良反应比较2组患者均坚持完成治疗疗程，治疗期间未见明显异常反应。

慢性心力衰竭是大部分心脏病的最终归宿和主要死亡原因，5年生存率与恶性肿瘤相似。目前新指南[8]提出了慢性心力衰竭“新四联”治疗方案，即ARNI、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及钠-葡萄糖协同转运体(Sodium-glucose cotransporter2，SGLT2)抑制剂。但患者依从性低，心力衰竭患者的患病率、发病率及再住院率仍居高不下。慢性心力衰竭的治疗依旧困扰广大医务工作者。大量临床研究证实中西医结合治疗可提高临床疗效。

慢性心力衰竭归于中医“心衰”范畴。“心衰”病名最早见于西晋王叔和所著之《脉经·脾胃论》。“心阳虚”是心衰的基本病机。心阳虚，气化亏虚则致寒结水留，血脉凝滞，则身浮肿而沉；
水邪壅盛，困阻肺气，则气少短言，呼吸促急且不得卧。瘀血、水饮以及痰浊，既是心阳虚病之因，亦是其病理之果。血瘀和气虚均会加重水停饮留。久之，水饮及瘀血遂加深对心阳之耗损。则虚者愈加虚，实者愈加实，往复发展，横贯疾病始终。治疗乃以益气、活血、利水法为宜。

温阳利水祛瘀方主要由苓桂术甘汤和黄芪丹参汤组成。苓桂术甘汤出自张仲景之《伤寒杂病论》，具有温阳化气、健脾利水之功效。临床常用苓桂术甘汤加味来治疗慢性心力衰竭。方中茯苓则尤为重要，具有健脾胃祛湿之效；
桂枝为此方之辅助药材，主要功用为化气利水、温阳化饮；
白术健脾胃除燥湿；
甘草补气，还可以起到调剂之效。经现代药理研究指示，苓桂术甘汤可明显改善损害的心肌细胞构造，降低脑钠肽，减轻氧化应激损坏[9]；
白术和茯苓均可以达到利尿之效，并且很少致使电解质紊乱；
桂枝皮桂皮醛可有效增加冠状动脉血流量，且可以实现扩张外周血管、改善血液循环的目标。黄芪丹参汤由黄芪及丹参组成，黄芪，性微温，能升阳益气、利水消肿，现代药理学表明黄芪可提高心肌收缩力与心肌细胞的兴奋收缩耦联，其可产生明显正性肌力效果，与洋地黄之正性肌力作用类似[10]；
丹参有活血化瘀，去瘀生新之效，现代研究表明丹参有强心、抗血栓、降血脂、抗肿瘤等作用[11]。黄芪性温，丹参性凉。两药合用则一升一降，一沉一浮，寒热相宜，共行益气、活血、利水之效用。有研究表明证实，黄芪-丹参药对治疗慢性心力衰竭的作用机制可能跟调节机体内激素分泌、代谢、转运，机体循环系统调节及血液循环调节等相联系，并可能作用于昼夜节律、组氨酸代谢、缺氧诱导因子、肾素血管紧张素系统、固醇类激素合成、基底转录因子等有关信号通路[12]。

BNP主要来源于心室肌细胞，其能够扩张血管、利尿与利钠，可调节心脏血管系统与机体其他系统的平衡，保护血流量超负荷状态下的心血管[13]。BNP含量的升高提示左室舒张末压的升高，随着心力衰竭程度变化而增加或减少，可辅助医者敏锐判断与预估心力衰竭患者的病情。D-D为交联纤维产生降解片段，常用于评估血栓形成风险。目前广泛用于预测心力衰竭患者心血管事件发生的概率[14]。Ang-Ⅱ可通过致相关心室肌肥厚而加重心力衰竭的病理历程，主要机制为其可与Ang-Ⅱ受体结合，引起内皮相关功能紊乱[15]。王书英等[16]将84例住院的慢性心力衰竭患者做观察组，84例体验健康的同龄人为对照组，然后将2组的BNP及血管紧张素水平进行比较，发现观察组指标较健康对照组明显上升且观察组的血管紧张素水平随心功能水平降低而升高。心力衰竭治疗中阻断AngⅡ是治疗的关键。

本研究发现，采用温阳利水祛瘀方治疗慢性心力衰竭的研究组临床总有效率高于对照组(P<0.05)；
血浆BNP、D-D降低程度明显大于对照组(P<0.05)，提示较常规西药治疗，加用温阳利水祛瘀方治疗慢性心力衰竭，能明显改善患者心功能，其可能与患者BNP、D-D降低有密切关系。而2组Ang-Ⅱ治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)，与李雪萍等[17]研究结果不相符，可能与采集样本量较小有关，今后可扩大临床样本量收集，进一步证实。