间歇性鼻饲联合冰刺激训练对脑卒中吞咽障碍患者的影响

唐亚兰 石旋捷 唐翠玲

脑卒中也称中风，是由于脑血管病变引起的局限性或全脑性的功能障碍，临床病死率较高[1]。目前，随着医疗水平不断提升，脑卒中患者的死亡率降低，但多数幸存患者可出现不同程度的并发症，其中吞咽障碍是脑卒中常见并发症，也是导致卒中后死亡的危险因素之一，发生率可达37%～78%[2]。早期营养支持对脑卒中患者的康复具有重要意义，临床上常通过鼻饲置管提供营养支持，从而保证营养摄入，促进疾病的康复[3]。但患者在鼻饲过程中，容易出现食物逆流、误咽、呛咳等情况，造成误吸、吸入性肺炎、窒息等不良后果[4]。因此，临床上提出间歇性鼻饲干预来减少鼻饲置管给患者带来的影响[5]。间歇性鼻饲指的是鼻饲干预后拔出胃管，需要鼻饲时再次插入胃管，通过间接性插管拔管来刺激患者咽部肌肉群，加强咽部反射，有利于改善患者吞咽功能[6]。研究表明[7]，冰刺激训练可有效改善患者吞咽功能，促进功能恢复。本研究将间歇性鼻饲联合冰刺激训练应用于脑卒中吞咽障碍患者临床护理中，观察对患者营养状况、并发症发生率的影响，现将结果报告如下。

1.1 研究对象

选取2019年2月—2020年3月医院收治的脑卒中吞咽障碍患者100例作为研究对象，按照组间基线资料可比的原则分为对照组和观察组，各50例。纳入条件：年龄≥60周岁；
符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[8]，并经头部CT和（或）MRI检查证实；
伴有吞咽功能障碍；
住院期间留置胃管，进食医院营养科配置鼻饲匀浆。排除条件：伴有胃肠疾病；
伴有消化道出血史或消化道应激性溃疡发生；
伴有严重血液疾病；
伴有凝血功能异常；
发病前有便秘或腹泻史；
伴有多器官功能衰竭。对照组中男28例，女22例；
年龄60～75岁，平均69.51±4.79岁；
吸烟：是27例，否23例；
脑卒中类型：脑梗死26例，脑出血24例；
神经功能缺损评分[9]平均13.74±3.42分；
洼田饮水试验[10]：Ⅲ级27例，Ⅳ级16例，Ⅴ级7例。观察组中男29例，女21例；
年龄59～76岁，平均68.63±5.83岁；
吸烟：是25例，否25例；
脑卒中类型：脑梗死25例，脑出血25例；
神经功能缺损评分平均13.89±3.35分；
洼田饮水试验：Ⅲ级26例，Ⅳ级15例，Ⅴ级9例。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者本人及其家属对本次研究知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组鼻饲期间接受常规护理措施，观察组在此基础上给予间歇性鼻饲联合冰刺激训练干预。首先成立间歇性鼻饲联合冰刺激训练小组，由护士长任小组长。小组定期开展间歇性鼻饲和冰刺激训练培训，全面掌握间歇性鼻饲和冰刺激训练相关知识、护理操作等，并进行考核。小组成员通过查阅相关文献并总结相关证据，由护理部、营养师及康复科等数名专家进行论证，制订出符合脑卒中吞咽障碍患者的间歇性鼻饲联合冰刺激训练方案，将其应用于临床护理中，并在此过程中不断总结完善方案。

间歇性鼻饲联合冰刺激训练方案如下。

（1）间歇性鼻饲：患者取仰卧位，插入胃管经过咽部时提醒患者做吞咽动作，根据患者营养状况和身体状况，确定每日对患者进行的鼻饲次数、鼻饲时间、注入食物量等；
鼻饲结束后患者呼气时按照标准化操作拔除胃管，并对胃管进行清洗，烘干后以便下次使用；
治疗期间根据患者实际情况逐渐过渡到经口进食。

（2）冰刺激训练：将长棉棒使用生理盐水浸湿，再进行冰冻，患者进行冰刺激训练时取出使用；
清理患者口腔后取坐位，张开嘴后用冰棉棒刺激咽喉部瘫痪肌肉，包括后腭弓、腭弓、软腭、咬合面以及内外两侧面颊、舌后部及整个舌面；
大范围和长时间冰棉棒擦涂以上部位，左右相互交替，涂擦的同时对外部面颊做好按摩，每次冰刺激进行15 min，训练时间选在空腹或鼻饲后2 h后，可避免引起患者呕吐。

1.3 观察指标

（1）营养状况：主要包括PAB前清蛋白、ALB清蛋白、TRF转铁蛋白等。

（2）吞咽功能：采用SSA标准吞咽功能评定量表[11]对两组吞咽功能情况进行评定，该量表主要包括临床检查、吞咽5 ml水以及吞咽60 ml水三个维度，其中临床检查评分范围8～23分；
吞咽5 ml水评分范围5～11分以及吞咽60 ml水评分范围5～12分。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach’sα系数为 0.912。

（3）误吸：参照相关诊断标准判断患者是否发生误吸，患者鼻饲过程或鼻饲后出现以下任意1项即可判断为发生误吸[12]，具体为：①鼻饲前无呛咳、咳嗽症状，鼻饲过程或鼻饲后出现呛咳；
②鼻饲后剧烈咳嗽，呼吸频率20次/min；
③鼻饲过程或鼻饲后发生呕吐；
④鼻饲后体温高于38.5 ℃或较之前升高1 ℃，且咳浓痰或痰量明显增加；
⑤肺部听诊出现新湿啰音，白细胞总数或中性粒细胞计数升高。

1.4 数据分析方法

采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用“均数 ± 标准差”描述，组间均数比较采用t检验；
计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组干预前后的营养状态情况

干预前，两组各项营养状况指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组各项营养状况指标均有所升高，但观察组各指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组干预前后的营养状态情况比较（g/L）

2.2 两组干预前后的吞咽功能情况

干预前，两组吞咽功能各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，两组吞咽功能各项指标均降低，组间比较观察组吞咽功能各指标评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后的吞咽功能情况比较（分）

2.3 两组干预后的误吸发生率比较

干预后，观察组误吸发生率为1.11%，低于对照组的2.39%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预后的误吸发生情况比较

近年来，随着人口老龄化及城市化进程加速，部分居民生活方式不健康，我国脑卒中发病率、死亡率及致残率均居高不下，已成为我国城乡居民死亡的首要原因[13]。吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症，一方面患者由于吞咽功能异常，经口进食时容易出现食物残留、饮水呛咳、误吸、窒息等症状，严重可引起吸入性肺炎等并发症；
另一方面，患者由于呛咳、误吸等对进食产生恐惧心理，容易出现营养风险，严重影响其预后及生存质量[14]。临床中对于脑卒中吞咽障碍患者，常通过鼻饲给予必要的营养支持，但由于患者消化道生理环境的改变，使口腔与呼吸道分泌物增多，减弱吞咽反射，胃内容物易反流至气管发生误吸，从而引起吸入性肺炎，危及患者生命安全[15]。因此，探究一种安全、有效的鼻饲方法，减低鼻饲过程误吸发生率，对脑卒中吞咽障碍患者具有重要意义。

而随着临床对误吸发生原因的不断深入了解，已经总结出诸多干预措施以减少误吸，例如间歇性鼻饲干预等。间歇性鼻饲是根据患者需求进行插管，不需要固定，这样可减轻患者痛苦，使患者更易接受鼻饲方式的同时也能增加患者食欲，鼻饲次数和量可有效避免胃内长时间存在未消化食物，减轻胃负担，进而有效改善患者营养状况。间歇性鼻饲插管和拔管以及冰刺激对舌根部和咽部肌肉群进行有效刺激，可间接诱发吞咽反射，加强神经细胞恢复，避免肌肉萎缩，有利于提升患者吞咽功能。间歇性鼻饲和冰刺激训练中进食和训练前后及时清洁口咽部分泌物，可有效减少误吸发生率。本研究将间歇性鼻饲联合冰刺激训练干预应用于脑卒中吞咽障碍患者临床护理中，从间歇性鼻饲和冰刺激训练两个方面对患者展开干预。研究结果显示，实施间歇性鼻饲联合冰刺激训练干预后，观察组营养状况各指标均优于对照组，观察组吞咽功能各指标评分均高于对照组，观察组误吸发生率低于对照组。这与王晓燕[16]、詹帅云等[17]、沈金莲等[18]在相关研究中取得的结果一致。

综上所述，间歇性鼻饲联合冰刺激训练可显著改善脑卒中吞咽障碍患者营养状态，提升患者吞咽功能，降低误吸的发生，为患者获取良好预后具有重要意义。但本研究存在观察时间短，样本量较少等局限性，仍需扩大样本量后做进一步观察研究。