袁占盈应用白术治疗便秘经验*

许戈林，李严生

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

袁占盈教授，第四批全国名老中医药学术继承工作指导老师，河南中医药学科青苗人才指导老师，主任医师，博士研究生导师，主编和参与编写古医籍及论文等数十部，主持多项科技攻关项目。袁教授从医40余载，擅长中医辨证论治诊治内科疾病，尤其在治疗糖尿病、关节病、脾胃病方面经验独到。现代人快节奏的生活方式，嗜食肥甘厚味，胃肠道疾病日渐增多，便秘成为困扰人们的突出问题。笔者有幸作为袁占盈教授青苗人才继承人，跟师学习，现将袁老治疗便秘的经验分享如下。

本篇所述的便秘，多为功能性便秘，且病程日久，症状反复发作，缠绵难愈。袁老熟读中医经典，结合多年来临床诊治经验，认为便秘病位在肠，但与肝、脾、肾密切相关。

1.1 脾气易虚，健脾为要脾为后天之本，气血津液生化之源。正如《灵枢·口问》有云：“中气不足，溲便为之变。”脾气虚弱导致大小便失常。若脾气虚弱，大肠传导无力，同时清气无力上升，浊气无法下降，以致糟粕无法排泄，形成便秘。

1.2 肝喜条达，疏泄为机肝为风木之脏，肝气条达，疏泄有度，脾胃运化水谷之功得以正常运行，水精四布，糟粕顺利下传，则五脏六腑气机环周不休[1]。正如《血证论》[2]有云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”袁老认为，现代人的生活节奏加快，生活压力逐渐提高，长期思虑过重、紧张抑郁的情绪容易“思则气结”，肝属中焦，中焦气机枢纽不通，则影响肝主疏泄生理机能的有效发挥，中焦运化失常，大肠传导功能失常。

1.3 肾主水液，以补为泄大便的正常与否，与肾密切相关。肾主水，藏精，开窍于前后二阴，司二便，《黄帝内经》曰：“北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。”因此，若肾阴不足，津液亏少，肠道失养，糟粕难下，故见大便秘结。

1.4 整体观念，注重传变袁老认为，便秘虽与肝、脾、肾密切相关，但临床施治不应单责一脏，需重视脏腑之间的传变。脾主中气的推动，肾主津液濡润，一推一润，共同保证大肠顺利传导糟粕。脾虚日久，累及于肾，脾肾阳虚，重者命门火衰，脾失温煦，运化失职，大便出现异常。肝属木，主疏泄，喜条达，脾胃属土，主运化，肝之疏泄是调节脾胃气机升降之关键，肝脏疏泄功能失常，易导致便秘的发生。

白术，甘苦性温，归脾胃二经，为“健脾益气第一要药”，早在《神农本草经》一书中就有白术的记载，其主要功效为健脾益气，燥湿利水。《伤寒论》第174条云：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”这是最早关于白术治疗便秘的记载[3]。现代药理学研究发现苍术酮、白术内酯等挥发油类、白术多糖等多糖类以及氨基酸等，为白术主要的药效成分[4]。其分子主要作用于肠道，可恢复水和电解质平衡，促进炎性病理渗出物的排出，改善水液代谢功能[5-7]；
另一方面修复胃肠道黏膜损伤，调节胃肠道蠕动功能，维持肠道微生态平衡以及杀菌消炎[8-10]。袁老临床施用，或与他药配伍，或巧用剂量，每每收到良好疗效。

2.1 白术为君，培土生金患者便秘主要表现为排便无力、大便不畅，伴有食少纳差，气短乏力，常觉大便解而不净，便后气短乏力加重等脾肺气虚之象。《黄帝内经》云：“大肠者，传导之官。”大肠主津液，传化糟粕，排泄大便，将小肠传下物中水分加以吸收，使之大便干燥成形，同时又是体内津液化生的来源。脾主运化水谷精微，输布津液，若脾气亏虚，津液不得正常输布，无以润肠，使之肠燥失养[11]；
脾肺气伤，气虚更令大肠传导无力，难以推动糟粕下行，故见大便不畅。

辨证要点是脾肺气虚，传送无力。治以健脾补肺，益气通便。方用补中益气汤加减，但袁老在临床应用时，调整君臣配伍；
重用生白术为君，健脾补气以恢复脾气之不足；
配伍黄芪以补脾肺之气，增强生白术健脾补气作用；
配伍少量人参以补气而不助热。正如《本草通玄》[12]云：“白术，补脾胃之要药。”临床施用，脾气足则大肠传导有力，糟粕自然下行，便秘从而解除。

2.2 白术点睛，以气养血便秘患者主要表现为大便干结，排便艰涩，伴有头晕目眩，面色、爪甲淡白，心悸难眠，舌质淡苔白，脉细等肝脾血虚的表现。患者脾虚日久，肝脾血亏，脏腑虚弱，阴血亏损，肠道失养，以致大便干结，排便艰涩。

辨证要点是肝脾血虚，肠道失养。治以益气养血，润肠通便，方用养血润便汤，该方为袁老临床经验自拟方。方药主要组成有：生白术、当归、熟地黄、生白芍、枳壳、肉苁蓉、甘草等，诸药相伍，共奏益气养血，润肠通便之功。气为血之帅，补气能推动血的生成和运行，袁老在临床使用时，以当归、熟地黄补肝脾、养营血；
以白术补脾气，气充则血旺，便秘自除。且在用量上，少于当归、熟地黄用量，既不喧宾夺主，又起到以气养血的点睛之用。

2.3 白术益精，补气滋阴患者便秘日久，脾气渐虚，肝血不足，肾阴亏损，主要表现为大便干结，排便困难，伴有口干咽燥，心烦失眠，潮热盗汗，舌红少苔等肝肾阴虚的症状表现。患者气血亏虚日久，阴津亏损，肠道失于滋润、濡养，从而出现大便干结，排便困难，数日不行。

辨证要点是阴津亏损，肠道失润。治以养阴生津，润肠通便，方用养阴润便汤，该方亦为袁老临床经验自拟方，主要有：生白术、枳壳、肉苁蓉、生地黄、熟地黄、甘草等，诸药相伍，共奏养阴润肠通便之功。本方的特点是生白术配生地黄、熟地黄，以益气养阴生津、清热润肠通便。

2.4 白术重用，和胃调肠主要表现为便秘与泄泻交相发作，病程缠绵，常年难愈。本证的特点是肝肾受损，脾气虚弱，阴阳亏损，病程较久，或过用攻伐，或滥用补涩，以致胃肠功能紊乱，大便溏结不调。

辨证要点是脾肾亏虚，胃肠失调。治以健脾益肾，和胃调肠。所用方药为袁老自拟枳术调肠汤：生白术、熟地黄、枳实。枳术汤原载于《金匮要略》，金元医学大家张元素将方中枳实、白术用量比例变为12，并将汤剂改做丸剂，以增健脾消痞之功，用于治疗脾虚气滞，饮食停聚，胸脘痞满，不思饮食等，意在以补为主。袁老在枳术丸基础上化裁自创枳术调肠汤，此方枳实与白术用量之比，改变为15，加用熟地黄。其特点一为重用白术，意在升阳益气，健脾调肠以恢复肠胃的正常功能；
二为白术、熟地黄配伍而用，肾阴亏损则便秘，脾气虚弱则泄泻，熟地黄养阴润肠以通便，白术健脾益气以止泻，二者相反相成以调节胃肠紊乱之能。

《神农本草经》有云：“白术，味苦，温……久服轻身延年，不饥。”袁老临床应用之时，不拘泥规定用量，但重视根据患者症状以调整白术用量，轻症时白术用量10 g，重症时可用至120 g。现代临床研究发现，用白术提取液分别对小鼠腹腔注射和肌肉注射，每日最大给药量分别为100 g·kg-1和 20 g·kg-1，相当于人体临床日用量的400倍和80倍，结果显示血液检测、脏器指数和解剖病理等无明显变化，为临床大剂量安全使用提供了依据[13]。并且在用量上，张印等[14]发现60 g生白术对大鼠胃排空的作用优于15 g和30 g生白术，证实白术治疗便秘时可大剂量服用，比小剂量服用作用强。

在辨证施治的同时，袁老也重视饮食起居的调养，嘱患者养成规律的起居习惯，防止过度劳累，根据天气变化及时添减衣物；
调畅情志，保持超然豁达的心态，使五脏安和，防止病情反复；
饮食适量，三餐按时，不过饥过饱。如此配合，方可增强疗效，减少复发。