主动电极在右室间隔不同部位起搏的安全性及手术方法

邵江 田由鹏 牟华明 马士容 石伟 吴中杰 黄亮 汪建兵 牟桂琴

(重庆大学附属三峡医院 重庆三峡中心医院心血管内科，重庆 404000)

从1958年起搏器首次问世至今，起搏治疗已成为心律失常，特别是缓慢性心律失常的首选治疗方法。生理性起搏是临床医师追求的目标，目前希氏束起搏是最符合生理性起搏的方式。但希氏束起搏需特殊的导线和植入装置，手术难度大，手术后易出现远期起搏阈值升高、电极脱位等情况〔1〕，部分患者为了安全另外安置右心室备用电极〔2〕，花费高，不易广泛开展。相比传统被动电极在右室心尖部起搏，主动电极在右室间隔部起搏有更好的心功能保护、更低的脱位率发生的优点〔3，4〕。目前用主动电极在右室间隔面起搏是大多数临床医师的选择，但右室间隔面较大，按X线透视与脊椎影比较高度可以细分为高、中、低位，本研究通过对不同间隔部位的起搏参数、并发症发生率、电极内芯导丝塑形等进行分析，总结三种右室间隔部起搏的安全性、便利性及手术方法。

1.1临床资料 入选2014年3月至2018年5月重庆大学附属三峡医院心血管内科行永久人工心脏起搏器(DDD或VVI)植入患者194例，其中女110例，男84例，年龄37～89岁，平均(69.07±9.84)岁。入选标准：①知晓、同意并签署知情同意书。②所有患者有缓慢性心律失常，符合起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱa类适应证。③心室电极选用主动电极。排除标准：①患者不同意选用主动电极，要求应用被动电极。②心脏再同步化治疗。③埋藏式心律转复除颤器。④急性心肌梗死。⑤扩张型心肌病。⑥合并心脏瓣膜病。⑦肾功能不全(肾衰竭期、尿毒症期)。根据X线后前位下以心影与椎体影的相对位置将心影划分为上中下3个区域，判断电极头端在心影中的相对高度。①高位间隔：距心影底部高于2个椎体影；
②中位间隔：距心影底部1.5～2.0个椎体影；
③低位间隔：距心影底部1.5个椎体影以下〔5〕。按右室间隔高、中、低位3种主动电极植入部位随机分组，其中高位间隔组66例，中位间隔组68例，低位间隔组60例，各组年龄、性别上无统计学差异(P>0.05)。

1.2设备及器械 起搏参数分析仪(美敦力公司，型号：5318)；
永久心脏起搏器(圣犹达公司，型号：5816、5626；
美敦力公司，型号：RESR01、SEDRL1)，主动电极(圣犹达公司，型号：2088TC-58 cm；
美敦力公司，型号：5076-58 cm)；
心电图机(飞利浦公司，型号：PageWriter TC30)，起搏器程控仪：(圣犹达公司，型号：Merlin 3650；
美敦力公司：Programmer 2090)。

1.3术中操作及参数测定

1.3.1导丝塑形 将电极内芯导丝距头端7～8 cm开始塑第一弯(尾端大弯)，弯度直径5～6 cm，角度据放置不同的间隔位置塑形不同的角度，在距头端1.0～1.5 cm顺时针垂直大弯再次塑第二弯(头端小弯)，小弯平面基本垂直于大弯平面，形成三维立体双弯结构。

1.3.2心室主动电极植入 穿刺左/右锁骨下静脉或腋静脉，送入8F撕开型静脉鞘，用直导丝送入主动电极到右心房，交换为双弯曲导丝跨越三尖瓣口，送入肺动脉，回撤电极，头端指向右室间隔面，在左前斜40°投照位观察电极头端指向脊柱方向，右前斜30°电极头端不能贴靠到心影左缘(游离壁)。观察电极头端位置固定，损伤电位大于5 mV，粗测起搏阈值、感知灵敏度符合要求后旋出螺旋，测定起搏阈值、感知灵敏度及阻抗，参数满意就固定电极，15 min后重复上述参数测试，参数不满意则旋回螺旋，调整起搏位置。记录3组不同部位的心室主动电极植入操作时间、X线曝光时间。

1.4术后检查 ①应用配套的起搏器程控仪进行起搏参数测试：起搏阈值(V)、感知灵敏度(mV)、阻抗(Ω)，测试时间：术后1 d、术后1个月、术后1年。②住院及随访期间完善12导联心电图及胸部X线检测(后前位、左前斜位40°及右前斜位30°)检查。

1.5统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、非参数检验。

2.1起搏参数测试 各组起搏阈值、感知幅值及电极阻抗在起搏器植入即刻与植入后15 min、1 d、1个月及1年比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组主动电极置入起搏参数变化

2.2植入到不同间隔位置的操作时间及导丝塑形方法 3组术中电极植入时间存在显著差异(P=0.002)，其中低位组与中位组相比较，时间明显延长(P=0.001)，虽高位组与低位组及中位组相比无明显统计学差异(P>0.05)，但总体趋势为中位组植入时间最短，高位组次之，低位组最长。3组术中X线曝光时间组间比较显著差异(P=0.011)，其中低位组术中X线曝光时间较中位组显著增加(P=0.009)，而高位组与低位组及中位组比较则无显著差异(P>0.05)，总体趋势与电极置入时间相同。术中导丝塑形大弯、小弯长度及小弯角度无统计学差异(P>0.05)。3组植入到不同间隔位置电极内芯导丝大弯塑形角度差异显著(P<0.001)：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°。见表2。

表2 3组操作时间及导丝塑形方法比较

2.3高、中、低位间隔部起搏电极起搏后心电图与X线影像

2.3.1高位间隔部起搏 图1中起搏后QRS波宽大畸形，形态类似右室流出道室早。胸部X线影像可见电极头端距心影底部高于2个椎体影。

2.3.2中位间隔部起搏 图2中起搏后QRS波较窄，形态和向量类似自身QRS波。胸部X线影像可见电极头端距心影底部1.5～2.0个椎体影。

2.3.3低位间隔部起搏 图3中起搏后QRS波较宽，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波向下，形态和向量与自身QRS波有较大区别，类似被动电极心尖部起搏图形。胸部X线影像可见电极头端距心影底部1.5个椎体影以下。

图1 高位间隔部起搏心电图及胸部X线

图2 中位间隔部起搏心电图及胸部X线

图3 低位间隔部起搏心电图及胸部X线

2.4手术并发症 高位间隔起搏有3例患者发生心室主动电极脱位，再次入手术室调整，中位、低位无电极脱位发生。高、中、低位间隔组分别有1例患者发生囊袋积血，均无穿刺相关气胸、囊袋感染、心脏穿孔等并发症发生。3组各类并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，但总体趋势为高位间隔组并发症发生概率高于中位间隔及低位间隔组。

右室间隔面按后前位X线影像可以分为高、中、低位，主动电极螺旋拧入心肌的即刻起搏阈值最高可以达1.8 V，无需马上调整位置，15 min后复查大多数阈值可以降到1.0 V以下，考虑与创伤导致的局部心肌水肿有关，但15 min后仍较高，为了安全和起搏器使用寿命需要调整电极位置。3组间隔部位的阻抗植入即刻、植入后15 min较术后1 d、1个月、1年明显要高，是因为前2次是用测参数导线夹住主动电极的阴极和阳极，连接起搏参数分析仪测量的，比后3次用起搏程控仪直接测量多了测参数导线的阻抗。解剖上高位间隔接近肺动脉，中位间隔大致在室上嵴水平，低位间隔靠近心尖部。本研究高位间隔脱位率较高，原因为主动电极依靠螺旋电极部分旋入心内膜和吸附周围组织入螺旋电极内达到固定效果，高位间隔位于右室流出道，向肺动脉移行，肌小梁没有中、低位间隔丰富，电极脱位风险较高。低位间隔虽有丰富的肌小梁，但位置较低，接近心尖，改变了正常心脏激动顺序，削弱了左右室的协调运动，会引起心肌血流灌注减少、心室壁运动异常、左室收缩功能下降、左室重构〔6，7〕。希氏束为索状结构，长约15 mm，起自房室结前下缘，穿过中央纤维体，沿室间隔膜部下行，到达肌性室间隔上缘，分为左、右束支〔8〕。心影下缘上1.5～2.0个椎体高度相当于希氏束的高度，中位间隔离希氏束最近，起搏的QRS波较高、低位间隔起搏的QRS波窄，形态和向量类似自身QRS波，除极速度快、能更早激动左室，可有效减少起搏对心功能的不良影响，减少房颤和心力衰竭的发生〔9，10〕，是最佳的起搏部位选择。比较术中电极植入时间和X线曝光时间低位间隔最长，分析原因，电极内芯导丝为三维立体双弯结构，大弯指向流出道，要调整电极指向心尖部相对困难，增加了手术时间和X线曝光量，不利于起搏器感染的预防和医患的射线防护。植入到不同间隔位置电极内芯导丝大弯塑形角度：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°，这样做大弯有利于导丝塑形主动电极指向不同的间隔位置。顺时针垂直大弯做的小弯目的是让电极头端垂直指向间隔面，让螺旋拧入心肌最深，而不是斜插在室间隔右室面上，减少脱位发生。X线后前位定电极头端的高度；
左前斜40°看电极头端是否垂直室间隔(指向脊柱而不过脊柱)和判断电极有无误入冠状窦(过了脊柱，绕二尖瓣走行)；
右前斜30°可以判断电极跨过三尖瓣，进入右室的深度，注意电极头端不要贴靠到心影左缘，否则电极可能植入游离壁，有发生心室壁穿孔、心包填塞、起搏故障的可能，甚至损伤左冠状动脉前降支〔11〕。在右室中位间隔部植入心室主动电极接近希氏束，起搏后QRS波较窄，形态和向量类似自身QRS波，有稳定的起搏参数及较少的并发症发生，电极内芯导丝大弯塑形90°可以花费较少的手术时间和X线曝光量，在植入的安全性和便利性上是最佳选择，但合并冠心病、扩心病患者中位间隔处可能纤维化，导致起搏参数不满意，需要调整电极到高或低位间隔参数满意处，所以临床医生需要掌握3种间隔位置电极植入的方法才能保障患者的安全。