自发性脑出血中西医治疗研究进展

马 莹，张冬梅，崔雅斌，兰天野，王 健*

（1.长春中医药大学，长春 130117；
2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

自发性脑出血（intra-cerebral hemorrhage，ICH）是指发生在脑实质的非外伤出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点[1]。全球每年约有200万例ICH 新增病例。ICH 是中国居民死亡和致残的主要原因之一，严重影响了国民健康和生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担[2]。

内科常规治疗和外科手术治疗是ICH 西医治疗的主要治疗方法，发展相对成熟，但仍具有一定的局限性。近年来，大量研究报道表明，中西医治疗ICH 临床疗效确切，具有显著优势。本文对近年来报道的ICH 中西医治疗研究进行综述。

在出血性中风的辨证论治方面，各医家的理解不尽相同。国医大师周仲瑛教授认为应从“瘀热”论治[3]；
国医大师张学文教授强调从“水瘀”论治[4]；
国医大师沈宝藩教授认为风火痰瘀，邪气郁积于体内，即可转化为“毒”，产生痰毒、瘀毒、热毒，毒害脑髓，神机受损，而发为出血性中风[5]；
国医大师任继学教授提出了“破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍”的出血性中风创新治法[6]，为中医论治出血性中风开启了全新的治疗模式。经过中医脑病学的多年发展，出血性中风的中医辨证论治日渐成熟。

1.1 痰热内闭证 患者平素饮食不节，脾胃虚弱，助湿生痰，痰郁化热，郁热内闭，迫血妄行，发为出血性中风。症见：神昏，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治以清热化痰，醒神开窍。可应用羚羊角汤或清心宣窍汤加减论治。

1.2 元气败脱证 患者或久病迁延，失于调理；
或劳逸失度，阴阳失调；
或恣情纵欲，阴精亏损，元气败脱，血溢脉外，发为出血性中风。症见：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撤肢冷，汗多，周身湿冷，二便失禁，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。治以益气回阳，扶正固脱。可应用参附汤合生脉散加减论治。

1.3 肝阳暴亢，风火上扰证 患者平素情志失调，因五志过极，肝阳暴亢，肝风内越，风火相扇，气血逆乱，上扰于脑，发为出血性中风。症见：头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治以平肝潜阳，息风清热。可应用天麻钩藤饮加减论治。

1.4 痰热腑实，风痰上扰证 患者平素喜食肥甘，脾胃失司，痰热内聚，腑气不通，风痰内动，上逆于脑，发为出血性中风。症见：腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治以清热化痰，熄风通腑。可应用星蒌承气汤加减论治。

1.5 阴虚风动证 患者或思虑过度，耗伤阴液；
或年老体弱，阴精不足；
或阴虚阳亢，阴不制阳，致使阴虚风动，上犯于脑，血随风动，发为出血性中风。症见：烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。治以滋养肝肾，潜阳熄风。可应用镇肝熄风汤加减论治。

1.6 气虚血瘀证 患者平素身体虚弱，气虚不能行血、摄血，颅内血脉瘀阻不通，血溢脉外，发为出血性中风。症见：面色无华，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，或舌边有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。治法以补益元气，活血通络为主。可应用补阳还五汤加减论治。

ICH 的临床治疗主要包括内科保守治疗和外科手术治疗。中医治疗可以辅助西医治疗，取得更好的临床疗效。

2.1 内科保守治疗 《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》提出：脑内血肿直径小于3 cm、出血量小于20 mL 且意识清楚的ICH 患者推荐应用内科保守治疗[7]。内科保守治疗主要包括：控制血压、控制颅内压以及止血治疗等。

2.1.1 控制血压 高血压是ICH 的主要病因，积极控制高血压的同时，也不可将血压降得过低。有学者探究发现ICH 急性期患者住院治疗结局与ICH 最初的6 h内收缩压的降低和初始血肿体积具有显著的相关性，积极控制血压可以改善患者住院治疗的结局，但收缩压降低超过40 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）可能对患者有害[8]。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》建议，对于ICH 急性期的患者，推荐将收缩压控制在130～140 mm Hg，其意在确保脑内足够的供血量，以防止脑内血流量不足导致脑水肿加重的情况发生。

高血压性ICH 的临床常用药物包括：可以快速降低血压的硝苯地平片、有效降低血压并可缓解脑血管痉挛的乌拉地尔以及联合应用脑保护剂依达拉奉等。有学者对25 个临床研究进行网络荟萃分析，发现脑血疏口服液联合硝苯地平对高血压性ICH 患者治疗后疗效更优异；
脑血疏口服液联合依达拉奉在改善神经功能、降低血肿体积和血肿周围水肿体积方面更有效；
单用脑血疏口服液或脑血疏口服液联合尼莫地平对降低促炎因子表达可能更理想[9]。中药降血压的作用机制仍在探索阶段，根据目前已报道的研究表明：中药降血压的作用机制可能与调节“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”、调节内皮细胞分泌的收缩或舒张血管的激素以及抑制炎症治疗炎性诱导氧化应激导致的高血压等机制有关[10]。

2.1.2 控制颅内压 ICH 发生后，血肿及脑水肿会导致颅内压的升高，过高的颅内压将会导致脑疝。脑水肿高发于ICH 后的1～5 d，在此期间控制颅内压至关重要[11]。《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》指出，包括ICH 在内的多种脑血管疾病所致的难治性颅内压升高都需要进行颅内压的监测，可最大程度上提高治疗效果[12]。临床上最常用的降低颅内压药物包括：甘露醇、甘油果糖及β-七叶皂苷钠等，目前证实以上药物可降低颅内压、改善脑水肿，减少头痛、呕吐等不适症状，临床疗效确切[13-14]。

中药在控制颅内压方面的相关报道并不多，且年限久远。有学者研究发现自拟醒脑开窍通腑活血方及针灸治疗辅助颅内压检测、脱水降颅压、防治感染及纠正电解质紊乱等西医常规治疗ICH 可以取得更好的临床疗效[15]。

2.1.3 控制出血与促进血肿吸收 因一部分ICH 是由于骤发的血压升高导致的颅内动脉瘤破裂出血，有学者认为该种情况应用止血药物治疗效果不理想[16]。但仍有学者认为，虽然应用止血药物治疗可能导致患者凝血功能的改变，但对ICH 患者，控制出血可以降低患者的致残和致死风险[17]。临床常用控制出血的药物，如血凝酶、抑肽酶和重组人凝血因子Ⅶ等在预防血肿扩大方面具有一定的应用[18]。中医中药治疗不仅可以控制出血，还可以促进血肿吸收。

中医理论认为离经之血即是“瘀血”，需用活血化瘀法进行治疗。长春中医药大学附属医院脑病研究团队继承发扬国医大师任继学教授治疗ICH 的临床经验，编撰了《出血性中风中医诊疗技术规范》，提出了应用“破血化瘀法”治疗ICH 的中医理论体系。临床应用“破血化瘀法”联合西医常规治疗的中西医结合治疗救治了大量ICH 患者，在改善神经功能缺损和降低病死率、提高患者生活质量等方面取得了满意的临床疗效。研究发现：破血化瘀填精补髓方可通过Keap1-Nrf2/HO-1 途径改善脑组织氧化应激状态，进而保护ICH 后继发损伤的脑组织[19]；
抵当汤可以通过下调p-eIF2α 及CHOP 蛋白的表达，抑制与细胞凋亡相关的信号通路的活化，从而抑制过度的内质网应激损伤，对脑血肿半暗带区的神经细胞有保护作用，从而减轻凋亡[20]。

中西医结合治疗ICH 具有独特的优势，伴随着分子机制研究的不断探索，势必可以取得更广泛的临床应用。

2.2 外科手术治疗 外科手术是ICH 治疗的重要方法，主要包括开颅血肿清除手术和微创血肿清除手术，二者各具优势[21]。对于血肿量较大的患者，首选开颅血肿清除手术，可以有效止血，迅速清除血肿，解除脑组织的压迫，但相对创伤更大，风险更高，治疗费用更多，且预后较差[22]。微创血肿清除手术通常应用于血肿量30～50 mL，且轻度意识障碍的ICH 患者[23]，微创血肿清除手术治疗ICH 后再出血率低，相对创伤更小，风险更低，治疗费用更少，且患者预后较好。随着现代科技的发展，包括神经导航、机器人手术和立体定向等科学技术的成熟，极大促进了微创血肿清除手术的临床应用[24]。

中医中药治疗在ICH 术后辅助治疗方面也具有一定优势，可以辅助提高术后临床疗效，降低术后副反应，促进患者的术后状态恢复。有学者探究中药注射液治疗高血压性ICH 的疗效和安全性，发现在外科手术及西医常规治疗的基础上，联合中药注射液可提高高血压性ICH 的临床治疗效果，且不良反应发生率更低[25]。有学者研究发现高血压性ICH 患者在实施软通道微创术治疗后，早期应用中医中药康复治疗可提升临床疗效、减少颅内血肿量、缩小脑水肿面积、改善临床症状、提高日常生活能力及降低相关并发症的发生[26]。有学者研究发现，ICH 患者术后中医证候演变特征表现为从实证向虚证发展，证型与ICH 患者预后密切相关，对其进行早期干预治疗，有利于判断并提高ICH患者的预后恢复情况[27]。除中药及中成药之外，针刺等中医外治法在高血压性ICH 治疗方面也具有临床疗效。有研究表明针刺联合微创术或常规治疗对高血压性ICH 患者具有一定治疗作用[28]。

内科保守治疗和外科手术治疗是ICH 西医治疗最主要的治疗手段。随着近些年来科学技术的飞速发展，微创手术优势凸显，极大程度上弥补了大骨瓣开颅血肿清除术的短板，即使在血肿量大于50 mL 的一些情况下，微创手术治疗仍安全、有效，这为ICH 患者带了巨大的生存获益。西医内科治疗除常规控制血压、控制颅内压及控制出血外，其他治疗方法如：亚低温治疗、骨髓间充质干细胞移植和神经节苷脂治疗等，还需要更多的临床研究加以印证。中医中药治疗辅助内科保守治疗和外科手术治疗，可以提高临床疗效，缓解西医治疗引起的不良反应，改善患者的不适症状，生活质量，纠正治疗过程中患者的不良心理状态，降低不良反应的发生率，进而最大程度上改善治疗结局。

综上所述，中西医结合治疗ICH 临床疗效确切，可以最大程度上改善患者预后，使患者更好的生活，具有极大的临床推广意义。