明清时期治疗命门火衰之泄泻方剂探析

刘志恒，石东平，曹丽娟，吴国英，樊栩彤，袁 冰

(1.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；
2.中日友好医院，北京 100029)

明清时期，命门学说发展较为成熟，张景岳称之为“五脏之本”，陈士铎称之为“十二官之主”。如《外经微言》曰：“命门为主，供十二官之取资。”[1]肾与命门不同，肾阳不等同于命门之火，命门的病机主要表现为命门火衰，实际是元精不足[2]。此外，明清本草学家将培补命门也作为部分中药的功效之一，命门的用药与补肾阳的药物有密切联系，但依然有自身的用药特点[3]。

泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏甚至泻出如水样为主症的疾病，在不同年代有不同的名称，如洞泄、溏泄、飧泄、肾泄[4]。《中医内科学》[5]在泄泻的病因病机提到“命门火衰”，与之相关的临床表现为水谷不化、久泻及五更泻，属于禀赋不足或病后体虚范畴，实质是元精虚衰；
于证型分类中提到肾阳虚衰，但并未提及命门火衰。有学者认为脾泄久治不愈可转化为肾泄，肾阳为命门之火，火不生土可致泄泻，病因病机包括肾阳虚、肾阴虚以及肾气虚[6]，虽分型明确，但未提出治疗方剂。肾虚可分为肾阴虚、肾阳虚与肾阴阳两虚，且各有其临床表现[7]，命门火衰之泄泻亦常与肾脏联系密切，因此治疗命门火衰之泄泻的方剂也应有相应分型。

以“命门”为关键词对明清医籍进行检索，再以“泄泻”“泻”及“泄”进行二次检索，检索内容与相关古籍原文进行核对后共查阅到五味子散、五神丸、四神丸、加减四神丸、八味丸、温肾汤、右归丸、椒附丸等8首明确提到可治疗命门火衰之泄泻的方剂，同时发现薛立斋、鲍相璈、张锡纯等医家对方剂进行辨证运用，虽均配伍中药补命门，但补肾阴、肾阳的偏重不同。笔者依据辨证用方思路并结合历代医家的方药解析对8首方剂进行分类探讨，发现同为治疗命门火衰之泄泻的方剂，其补益的侧重点不同，治疗可分为偏肾阳虚型、偏肾阴虚型和肾阴阳两虚型，具体分析如下。

薛立斋《薛案辨疏》中记载一案例：“沈大尹，每五更泄泻，余以为肾泄用五味子散数剂而愈。后不慎起居，不节饮食，其泻复作，日夜无度，畏寒，饮食且难消化，肥体日瘦，余曰：乃变火衰之症也。遂与八味丸泻止食进。”“疏曰：五更泄泻，原属肾火衰症，故当用二神、四神治之……用八味丸，泻止食进是属肾阴虚而火衰者宜之。若肾阳虚而火衰者，宜用二神、四神，若用八味，所谓生柴湿炭，不能发火，徒滋其湿也。”[8]1046病案中患者五更泻，初用五味子散痊愈，但饮食起居不当导致泄泻复作，形体日瘦，后用八味丸改善症状。辨疏的部分提出肾阳虚型的命门火衰应治以二神丸、四神丸，而肾阴虚型则用八味丸更合适。不同情况不能滥用，肾阳虚型的命门火衰若用八味丸反而生湿，加重病情。

鲍相璈的《验方新编》中记载：“每至五更即溏泻一二次，经年不止者，名为肾泻，此阴盛也。用五味子二两，吴茱萸五钱，同炒香为末……服完一料即愈。不愈，即系阴虚，用后五神丸治之。”[9]159此处记载两首方剂的使用区别，可见病证若偏阴虚，运用五味子散疗效不佳时可换用五神丸，其方中增加的核桃仁甘温质润入肾经更能补肾阴。

此外，张锡纯《医学衷中参西录》中记载：“治黎明腹疼泄泻……故四神方中，用补骨脂以补命门，吴茱萸以补肝胆……然此药病轻者可愈，病重者服之，间或不愈，以其补火之力犹微也。故又加花椒、硫黄之大补元阳者以助之，而后药力始能胜病也。”[10]74加减四神丸相对四神丸补火之力更强，增加的花椒、硫黄补命门之火且入肾经补肾阳，针对肾阳虚更甚型的命门火衰之泄泻较合适。

上述几位医家对命门的认知不尽相同，但均将命门与肾区别对待，认为命门的作用更注重于全身。如薛立斋认为“命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒”[8]1003，命门火衰直接影响脏腑的功能。鲍相璈认为“凡人一身，以命门先天真火为主，火旺则脾土及五脏强壮”[9]391，命门真火为先天，能周达全身、强壮五脏。张锡纯认为“人身之元阳，以元气为体质，元气即以元阳为主宰……此元阳本于先天，原为先天之君火，以命门之相火为之辅佐者也”[10]607，可见其将命门之火定义为相火，主宰全身元气，区别于肾。3位医家在治疗命门火衰之泄泻的方剂中均配伍中药培补命门，但补肾阴肾阳的偏重不同，灵活用药组方治疗疾病。

对筛选出的8首方剂的组成与特征进行分析，发现可分为3类：五味子散、四神丸、加减四神丸等偏于补肾阳，适合治疗肾阳虚型命门火衰之泄泻，且补肾阳的作用依次递增；
五神丸、八味丸偏于补肾阴，适合治疗肾阴虚型命门火衰之泄泻；
椒附丸、右归丸、温肾汤等阴阳双补，适合治疗肾阴阳两虚型命门火衰之泄泻。

2.1 肾阳虚型 肾阳虚证候表现为腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色白或黧黑，神疲乏力；
或见性欲冷淡，男子阳痿、滑精、早泄，女子宫寒不孕、白带清稀量多；
或尿频清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等[7]。若见命门火衰之泄泻(久泻久利、五更泄泻、泄利清谷)及以上偏肾阳虚的兼症时，可选用五味子散、四神丸、加减四神丸等方进行治疗。

2.1.1 五味子散 五味子散出自南宋许叔微的《普济本事方》，其中记载：“五味子二两，拣；
吴茱萸半两，细粒绿色者。上二味同炒香熟为度。”[11]五味子与吴茱萸需炒制，查阅古籍发现王肯堂、武之望、张景岳及叶天士等31位医家在运用五味子散时，均将五味子与吴茱萸炒制。药物炒制的特点赋予五味子散治命门火衰的功效，正如吴昆所言：“五味子有酸收固涩之性，炒香则益肠胃；
吴茱萸有温中暖下之能，炒焦则益命门”[12]。其中五味子味酸甘，性温，可治疗久泻不止，炒制后更利于肠胃，提高收敛固涩的功效；
吴茱萸味辛，性热，可助阳止泻，炒制后更能补命门之火。两者同归肾经，合用则治疗肾阳虚型命门火衰之泄泻。

2.1.2 四神丸、加减四神丸 《医碥》中记载四神丸：“肉豆蔻(二两)，补骨脂(四两)，五味子(二两)，吴茱萸(浸炒，一两)。上为末，生姜八两，红枣一百枚煮熟，取枣肉和末，丸如桐子大。”[13]四神丸自问世以来在历代应用甚广，其在应用过程中常用的剂量组合是补骨脂四两、肉豆蔻二两、五味子二两、吴茱萸一两，即四味药的剂量比例为4∶2∶2∶1[14]。其组方特色正如《医学衷中参西录》中记载：“故四神方中，用补骨脂以补命门，吴茱萸以补肝胆，此培火之基也。”[10]74四神丸于五味子散的基础上增加补骨脂与肉豆蔻。其中肉豆蔻味辛，性温，能够涩肠止泻。补骨脂味辛苦，性温，归肾经，能够温肾助阳，可治疗五更泄泻。且《本草纲目》记载补骨脂能够通命门、暖丹田[15]198。补骨脂于方中用量最大，配伍肉豆蔻更能培补命门之火以增强止泻功效。

如嫌四神丸补火之力不足，则可换用加减四神丸[10]74。加减四神丸在四神丸组方基础上加用花椒、硫黄两味能补命门之火的中药。其中花椒辛温，归肾经，硫黄酸温，两者同归肾经。李时珍认为硫黄秉纯阳之精，赋大热之性，能补命门真火不足[15]147。两者均温肾且增强补火之力，配伍后可治疗阳虚更甚型的命门火衰之泄泻。可见，四神丸和加减四神丸均能治疗肾阳虚型命门火衰之泄泻，但加减四神丸的作用力更强。

2.2 肾阴虚型 肾阴虚证候表现为腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红；
男子阳强易举，遗精早泄；
女子经少经闭，或见崩漏；
舌红少苔或无苔，脉细数等[7]。若见命门火衰之泄泻及以上偏于肾阴虚的兼证时，可选用五神丸、八味丸等方进行治疗。

2.2.1 五神丸 《验方新编》记载五神丸：“专治五更肾泻久不愈者。以此丸补命门相火，即以补脾也。补骨脂(炒、酒浸，蒸用)四两，核桃肉(去皮)四两，五味子(炒)三两，吴茱萸(盐水炒)一两，生姜煮枣为丸胡椒大。每服三钱，临卧盐汤下。”[9]159方中五味子、吴茱萸两味药及比例正是五味子散的对应组方，“不愈，系阴虚，用后五神丸治之”，可见五味子散治疗阴虚泄泻无效时可使用五神丸。该方于五味子散基础上，增加核桃肉和补骨脂各四两，其中核桃肉甘温质润，《本草纲目》记载其能够补气养血，与补骨脂同为补下焦肾与命门之药，佐其他补药时“有令人肥健能食，润肌黑发固精，治燥调血之功也”[15]432。《本草汇言》同样记载：“胡桃属木，益命门补三焦，油润以利血脉也，佐破故子，有木火相生之妙。”[16]102可见，胡桃仁油润，配伍补骨脂更能促进阴中求阳，能治疗偏肾阴亏损型的命门火衰之泄泻。

2.2.2 八味丸 八味丸组方最早见于张仲景金匮肾气丸，流传至今，该方剂的名称较多，但其组方成分基本一致。明代薛立斋已将命门学说融入泄泻的治疗实践中，其于《校注妇人良方》记载：“若泻在五更侵晨，饮食少思，乃脾胃虚弱，五更服四神丸……如不应……急用八味丸。补命门火以生脾土为善。”[8]927

《金匮要略》记载肾气丸：“干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝，附子炮，各一两。”[17]薛立斋所用的八味丸，是将金匮肾气丸中的干地黄易为熟地黄，并记载八味丸中熟地黄的炮制方式为“用生地黄酒浸透，砂器内九蒸九晒，仍晒干”[8]693。其于《本草约言》中明确论述更换的原因：“生则气大寒而凉血，熟则微温而补肾。”[8]409地黄生则大寒，不适合命门火衰、火不生土之泄泻，而熟地黄微温又能补肾填精。方中炮附子和桂枝各一两能补命门之火，有学者认为八味丸中桂枝、附子剂量占整个方子的比例极小，虽然能补命门之火，但补火之力较弱[18]；
而熟地黄八两用量较大适合补肾阴，且方中蕴含的“三补三泻”之六味地黄丸方本身具有滋阴补肾之功效，因此八味丸偏于治疗肾阴虚型命门火衰之泄泻。

2.3 肾阴阳两虚型 脏腑阴阳俱虚，或气血俱虚，或肾阴阳俱虚，可因阴损及阳或阳损及阴，或阴阳俱损而致。在辨证方面，既有阳虚的见证，又有阴虚的见证。治疗原则为阴阳并补。若见命门火衰之泄泻及肾阴阳两虚的兼证时，可以选用温肾汤、右归丸及椒附丸等方进行治疗。

2.3.1 温肾汤 温肾汤出自清代罗国纲《罗氏会约医镜》：“治五更及天明发泄，多年不愈者，乃命门火衰也……盖补真阴真阳，则肾中之水火既济，而开阖之权得矣，又何泄之不止乎！”[19]该方虽然名为汤，实为丸剂，是八味丸的类方。此方具有治疗命门火衰之泄泻的作用，制方目的是针对真阴真阳亏虚型多年不愈的命门火衰之泄泻。

“熟地(八两)，山药、枣皮(各四钱)，泽泻(一两二钱)，茯苓(三两)，补骨脂(三两)，菟丝子(四两)，五味子(二两)，肉桂(四两)，附子(四五两)。”从药物配伍及药量上分析，此方同补真阴真阳。其中熟地黄、山药、山茱萸等偏于补肾阴，而补骨脂、肉桂与附子补命门之火，并且肉桂与附子剂量用到四至五两，相比八味丸补火之力更强，能促进阴阳双补，治疗肾阴阳两虚型多年不愈的命门火衰之泄泻。

2.3.2 右归丸 右归丸出自明代张介宾《景岳全书》：“治元阳不足，或先天禀赋虚衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或翻胃噎膈……或大便不实，泻痢频作。”[20]右归丸是八味丸的类方，主治先天禀赋虚衰、劳伤过度以致命门火衰不能生土，导致脾胃虚寒而引发各种症状，泄泻是其中之一。

“大怀熟(八两)，山药(四两)，山茱萸(三两)，枸杞(四两)，鹿角胶(四两)，菟丝子(四两)，杜仲(四两)，当归(三两)，肉桂(二两，渐可加至四两)，制附子(自二两，渐可加至五、六两)。”张介宾创立的右归丸纯补无泻，在八味丸的基础上去掉“三泻”，同时将桂枝换为肉桂，且制附子的剂量明显加大，另加鹿角胶、杜仲等温补肾阳以及菟丝子、枸杞子平补肝肾。其中杜仲味甘、性温，入肾经，能够温补肝肾；
而鹿角胶味甘咸，性温，同归肾经。《本草汇言》记载鹿角胶：“壮元阳，补血气，生精髓，暖筋骨之药也。”[16]671可见，增加的中药更能促进阴阳双补，补益的作用较八味丸明显增强，治疗程度加深且治疗范围扩大，可治疗先天禀赋虚衰、劳伤过度所致的肾阴阳两虚型命门火衰之泄泻。

2.3.3 椒附丸 椒附丸原名为“鹿茸圆”，出自北宋《太平圣惠方》，原书有记载：“治小肠虚冷，小便数多，鹿茸圆方。”[21]可见，椒附丸本治疗小肠虚冷、小便数多，非治疗泄泻。明清时期，命门学说逐渐融入，医家将此方剂治疗泄泻。明代虞抟在《苍生司命》中分析：“虚者，肾虚不足也。寒者，命门火衰也。肾主二便，虚寒则不能禁固，故令大便滑泻……故用椒红、附子以壮命门之火。”[22]其认为方中椒红和附子能壮命门之火，从而能够治疗命门火衰之泄泻。

《太平圣惠方》中记载鹿茸丸原方：“鹿茸(二两)，白龙骨(一两)，桑螵蛸(三分)，椒红(一两)，附子(一两半)，山茱萸(一两)。”[21]虞抟对方中药物的使用进行详细解释：“味厚为阴中之阴，用山萸、鹿茸以益肾家之阴；
辛热为阳中之阳，故用椒红、附子以壮命门之火；
味涩可以固脱，故用桑螵蛸、龙骨以治滑泻之脱。”[22]山茱萸与鹿茸可以补肾阴，椒红和附子入肾经补肾阳的同时可以补命门之火，而桑螵蛸和龙骨有固涩大便的作用，体现补肾阴肾阳、壮命门之火兼固涩三者结合的组方思路。因此，椒附丸可治疗肾阴阳两虚型命门火衰之泄泻。

五味子散中吴茱萸配五味子且均炒制，两者同归肾经，培补命门且止泻。四神丸较五味子散增加肉豆蔻与补骨脂，补骨脂通命门、暖丹田，其用量最大，肉豆蔻涩肠止泻，用量次之。加减四神丸较四神丸增加花椒与硫黄，两者均补肾阳、补命门。五神丸较五味子散增加核桃仁与补骨脂，核桃仁质油润，能够补气养血，配合补骨脂有木火相生之妙，促进阴中求阳。八味丸乃金匮肾气丸的变方，熟地黄八两，桂枝、附子各一两，补火之力较弱。温肾汤与右归丸均为八味丸的变方，将桂枝换成肉桂，肉桂、附子用量明显加大，且前者增加补骨脂，后者增加鹿角胶、杜仲，增强补肾阳之力。椒附丸中附子、花椒补肾阳，同补命门之火；
山萸肉、鹿茸培补肾阴；
桑螵蛸、龙骨偏于固涩，其补肾阴肾阳、壮命门之火兼固涩三者结合。

综上，五味子散、四神丸、加减四神丸等偏于补肾阳，且补肾阳的作用依次递增；
五神丸、八味丸偏于补肾阴；
而椒附丸、右归丸、温肾汤等阴阳双补。此外，8首方剂中炒五味子配炒吴茱萸、补骨脂配核桃仁、附子配肉桂、花椒配硫黄、花椒配附子补命门之火等配伍也颇具特色，可为现代医家临证处方用药提供思路。