前列腺转移性恶性黑色素瘤1例报告

陈劲果，王仕钦，朱礼乐，彭玉平，王之仕，邢益涛，黄 卫

(海南省中医院泌尿外科，海南海口 570203)

前列腺癌目前已成为美国男性死亡率最高的癌症，皮肤恶性黑色素瘤排在第5位[1]，肿瘤远处转移是导致患者死亡的主要原因。而皮肤恶性黑色素瘤转移至前列腺极其罕见，目前仅国外有个案报道[2]，国内尚鲜见相关报道。本文现将该患者的诊疗过程进行报道。

患者男性，90岁，因“尿频、尿急伴排尿困难3年，加重1周”于2021年1月入院。患者3年前开始出现尿频、尿急、夜尿增多以及排尿不畅等症状，口服药物治疗不佳，2年前于外院行经尿道前列腺电切术，术后尿频及排尿困难症状明显改善。3月前再次出现尿频、尿急及排尿困难，间断服用坦索罗辛、中药等治疗，效果不佳。近1周症状加重，主要表现为排尿困难较前明显加重，尿不尽感、排尿等待、尿后滴沥症状明显，夜尿3～4次/夜，偶见肉眼血尿。既往史：2年前因急性尿潴留于外院行经尿道前列腺电切术，术后病理回报：良性前列腺增生。入院后留置尿管导尿并完善检查。前列腺增强磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示：前列腺大小约53 mm×58 mm×61 mm，部分突入膀胱，位于12点及7点分别可见结节状影，DWI呈高信号，增强显示强化，考虑前列腺增生合并前列腺癌(图1A、B)。胸部及全腹增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查提示双肺及肝多发转移瘤。肿瘤标志物甲胎蛋白 (alphafeto protein，AFP)、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)、糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA153、CA199 均未见异常。

A:前列腺磁共振(水平位)；
B:前列腺磁共振(冠状位)；
C:前列腺组织病理切片(HE,×40)；
D：免疫组化显示前列腺组织S-100蛋白强阳性 (×100) ；
E:头皮肿物病理切片(HE,×40)；
F:免疫组化显示头皮肿物S-100蛋白强阳性 (×100)。

计划进一步行全身正电子发射计算机断层成像(positron emission tomography，PET)-CT检查及肺部病灶穿刺活检，但患者家属拒绝行进一步检查，经与家属充分沟通后为患者行经尿道前列腺钬激光剜除术，术后患者排尿显著改善。术后病理结果：癌细胞呈片状排列，细胞异型性明显，可见瘤组织明显坏死(图1C)。免疫组化：S-100(+)(图1D)、PSA(-)、Vimentin(+)、Ki67(30%+)。病理诊断：前列腺恶性黑色素瘤。进一步对患者进行皮肤、口腔黏膜等多部位查体，于患者右颞顶头皮见一菜花样肿块，而患者诉5月前已发现头皮肿块。行肿物切除，术后病理报告：细胞异型性明显，可见核内巨包涵体(图1E)。免疫组化：S-100(+)(图1F)、PSA(-)、Vimentin(+)、Ki67(40%+)，病理诊断为头皮恶性黑色素瘤。结合发病时间及辅助检查，最终诊断为头皮恶性黑色素瘤合并前列腺转移。患者拒绝行化疗及免疫治疗，病情急剧恶化，于2021年4月中旬因呼吸衰竭死亡。

前列腺继发性恶性肿瘤多来源于膀胱恶性肿瘤直接侵犯，个别文献报道肺癌、肾癌、消化道肿瘤也可转移至前列腺[3]。皮肤恶性黑色素瘤为黑色素细胞恶性病变，常转移至肝、肺、骨、脑等器官，而发生前列腺转移极其罕见，极易误诊。

皮肤恶性黑色素瘤诊断较为困难，需与色素痣、肉瘤等仔细鉴别。黑色素细胞特征性标志物S-100蛋白是诊断黑色素瘤最敏感的指标。Ki-67蛋白是鉴别痣与黑色素瘤最有效的标志物。对于普通痣，大多数患者痣细胞Ki-67染色阳性率为5%，而Ki-67在黑色素瘤细胞中的阳性率为13%～30%，有些病例甚至表现为100%核阳性[4]。该患者头皮肿物免疫组化结果显示S-100阳性，Ki-67(40%+)，前列腺组织免疫组化结果显示S-100阳性，因此高度怀疑为皮肤恶性黑色素瘤并前列腺转移，而本病例还需与前列腺原发性恶性黑色素瘤进行鉴别[5]。患者PSA正常，且患者头皮肿物生长2月后开始出现尿频、尿急及排尿困难症状，根据以上病史及辅助检查可确诊为皮肤恶性黑色素瘤并前列腺转移。

皮肤恶性黑色素瘤发生多器官转移后，预后较差。有研究显示黑色素瘤内脏转移数量≥2处、乳酸脱氢酶升高、血清白蛋白<3.5 g/dL与不良预后相关[6]。传统的化疗及放疗治疗效果不佳，生存期一般不超过1年，而新兴的分子靶向治疗和免疫治疗被临床研究证实可显著改善患者预后。PD-1抑制剂纳武单抗和CTLA-4抑制剂伊匹单抗联合治疗晚期黑色素瘤的中位无进展生存期为11.5个月[7]。BRAF抑制剂达拉非尼联合MEK抑制剂曲美替尼治疗晚期黑色素瘤患者的5年生存率为34%[8]。本文报道的患者发生了肺部、肝脏、前列腺多器官转移，血清白蛋白低，预后极差，且拒绝免疫治疗及靶向治疗，因此疾病进展迅速。

综上所述，对于PSA正常的可疑前列腺癌全身多发转移患者，特别是同时存在皮肤肿物或皮肤黑色病变时，应警惕皮肤恶性黑色素瘤前列腺转移，需进行多处病灶的病理检查。而对于皮肤恶性黑色素瘤合并前列腺转移，免疫治疗及靶向治疗可能会显著延长患者生存期。