呼吸机相关性肺炎口腔护理集束化措施单项措施效果研究进展

李苏文，谢红英

重症监护室(ICU)的病人往往因为病情需要机械通气(MV)，而机械通气病人在进入ICU的第一天口腔微生物区系就开始改变，致病微生物会迅速在口腔内聚集最后发展为呼吸机相关性肺炎(VAP)[1]。中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[2]将VAP定义为“气管插管或气管切开病人接受机械通气48 h后的肺炎；
机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎”。2015年一项中国大陆46所医院多中心前瞻性监测结果显示VAP发病率为8.89‰[3]，VAP依旧是ICU不可忽视的重要疾病。

呼吸道定植被认为是VAP最关键的危险因素之一，而口腔护理提供了一种低成本且有效的方法来减少呼吸道致病菌的定植，尤其是对于插管病人来说口腔护理是一种能有效减少牙菌斑定植和黏膜炎症的干预措施[4]，中国2018成人VAP指南[2]也将口腔护理作为VAP预防的强烈推荐措施。尽管临床研究显示口腔护理集束策略对于减少VAP有效，但是缺乏足够的证据证明口腔护理单束成分在预防VAP方面的有效性[5]，甚至有许多荟萃分析认为部分口腔护理单束措施无效。这就导致存在一个悖论：口腔护理捆绑策略显著降低了VAP发生率，但单项口腔护理措施对病人的机械通气时间、住院时间或死亡率无任何正面影响。

关于VAP的发病机制传统观念认为致病性病原体是VAP病人肺内唯一的微生物种类，肺部本身是无菌的。但近几年关于肺微生物群的研究证据重塑了VAP的传统观念，最新观点认为肺部存在微生物群[6]，且肺部微生物群的稳态与VAP的发生密切相关。接受机械通气的病人，在插管后容易迅速发生下呼吸道病原体的定植，近20年大量的研究资料证实，口咽部细菌定植是导致机械通气病人呼吸系统感染的关键原因[7]，气管插管时口腔和咽喉部位的定植菌容易随气管导管直接移行至呼吸道，导致VAP的发生。插管后机械通气病人由于唾液的成分及功能改变、口腔pH值改变、牙菌斑增多等原因，会导致口咽部定植菌的改变和增加，成为机械通气病人与VAP相关的病原菌主要来源[8]。

2.1 口腔护理教育 国内对于VAP预防措施认知及执行方面的研究关注度一般[9]。2015年的一项全国性调查显示护士对ICU病人提供口腔护理的重视度低，仅36.7%的护士认为口腔护理应优先考虑[10]，2020年的一项研究显示仅有41.54%的护理人员认为口腔护理为首要工作[11]。瑞士2019年的一项研究显示为94%[12]，护士知信行距离国外差距较大。

口腔护理教育是VAP集束化策略中的常见辅助措施，但目前对于具体口腔护理教育内容及效果的研究较少。有关的荟萃研究或大规模随机对照试验国内外均未见报道，研究多为单组测试前和测试后对比设计，多数无对照组和盲法说明[13-14]，部分高质量口腔护理教育随机对照试验[15]仅对护士知信行进行探讨，无VAP相关指标的研究。国内对于口腔护理教育研究的文献多为某种教学方法在口腔护理教学中的应用研究[16-18]，而非循证口腔护理教育有关研究。对于更细分的口腔护理教育，多个国家的研究显示口腔护理教育可以降低VAP发病率[13-15]，尤其是对于低口腔护理依从性地区和低年资护士效果显著，有继续研究的价值。

研究显示护理人员ICU工作时间、学历、职称、参加培训次数均为独立影响因素，且有助于提高口腔护理质量[14]。但Jansson等[19]采用为期2年的高保真人体病人模拟教育显示单位级别的教育对知信行影响很小，这些试验的差异性可能是由于口腔护理教育采用证据不同和结果测量的方法不同导致，目前仍然需要更多研究验证。同时尽管存在部分研究显示口腔护理教育对VAP发病率无统计学意义[13-15]，但是对于临床显示有降低VAP发病率的趋势，口腔护理教育可以作为推荐选择。

2.2 口腔护理频率 美国重症护理护士协会(AACN)报告了口腔护理对策和实践在用于去污的频率方面的差异[20]，调查显示出92%的护士报告2～4 h进行1次口腔护理，符合美国口腔医学会的指南建议。我国2018版VAP指南并未说明具体推荐频率[2]，虽然《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中建议6～8 h进行1次口腔护理[21]，但研究显示我国口腔护理频率每天2次最常见[10]。考虑现实护理人员工作时间和刷牙比用泡沫擦洗更费时费力等因素，推荐4～8 h进行1次口腔护理。

2.3 口腔护理液

2.3.1 氯己定(CHX) 口腔护理溶液的使用是口腔护理常规操作之一，氯己定是最常用的口腔护理溶液。一项近期的系统回顾显示在成人病人中使用氯己定进行口腔护理可将发生VAP的风险降低[22]，并且研究显示将这一范围扩大到接受重大心胸和血管手术的病人时[23]，氯己定的效果更加明显。然而，Jaimes[24]的荟萃分析报告显示氯己定在降低VAP方面的明显有效性仅限于非盲研究。而这可能原因是VAP的诊断定义模糊，即使是使用最广泛的VAP标准和定义也不敏感、不具体[25]，存在大量文献发表偏倚的可能性。

近年来有多篇报道称，氯己定会对口腔黏膜有潜在不良影响和细菌敏感性降低，且氯己定口腔护理与死亡率增加存在潜在关联[26]。最近有研究对氯己定口腔护理对医院死亡率的影响进行了全院范围的回顾性观察队列分析，并证实了这一点[23]。关于为什么使用氯己定进行口腔护理可能会增加死亡风险，目前尚无确凿的解释。猜测原因如下，首先，没有临床随机试验报告氯己定口腔护理与较高死亡率之间存在关联。2021年的一项随机临床研究证实了停用氯己定对死亡率、拔管的时间或口腔健康评分没有影响[27]，但该实验因采用两种口腔干预措施和口腔护理低依从性造成可信度下降。其次，报告死亡率可能增加的荟萃分析合并了使用不同浓度的氯己定溶液在不同人群中进行的研究，这些都会对结果产生影响。第三，近90%的机械通气病人接受了氯己定口腔护理，从而限制了在机械通气人群中辨别直接归因于氯己定影响的能力[28]，混淆风险大。第四，有全院范围内的分析表明氯己定与较高死亡率之间存在关联，但在通气病人中并未发现这种关联[23]。原因可能是没有充分控制因适应证引起的混淆，对病重和氯己定依赖病人有选择性地使用氯己定必然会对死亡率造成影响。目前，《美国预防VAP策略纲要》将氯己定口腔护理从所有医院的常规推荐做法降级，只建议保留给那些尽管有效实施了更基本的预防措施但VAP发病率依旧持续较高的医院[29]，中国指南目前也对氯己定口腔护理推荐指数为低推荐度[2]，但目前并无口腔护理溶液能够替代氯己定，大多数情况下临床上仍会常规使用0.2%氯己定溶液进行口腔护理。

2.3.2 其他常用口腔护理溶液 在比较其他各种口腔护理溶液Meta分析中，有很弱的证据表明,聚维酮碘比生理盐水更有效[30]。呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南(2013)[31]中提到聚维酮碘可以降低VAP发病率但未给出具体使用建议。目前一项关于聚维酮碘的随机试验显示在随机接受聚维酮碘治疗的病人中急性呼吸窘迫综合征的发病率高于安慰剂[32]，应该慎重使用，故不推荐常规使用。

2.3.3 新型口腔护理溶液 在对传统口腔护理溶液有效性质疑越来越多的情况下，新的口腔护理溶液试验在不断进行。在ICU病人中细菌对合成漱口水往往具有高度耐药性，波斯卡漱口液因其作为提取物的低副作用及减少细菌数量方面优于氯己定，被认为是氯己定的合适替代品[33]。一些辅助用中药漱口水也在不断开发中，气管插管的病人使用紫锥菊[34]、芦荟凝胶[35]、芦荟薄荷[36]、Zufa[37]等中药漱口液在减少口腔微生物定植、延缓牙菌斑产生方面优于氯己定。尽管这些研究都有较为严格的随机双盲设计，但考虑到试验样本量少和使用时间短暂，及目前国内外指南尚未有推荐的使用建议，故不推荐使用。

2.4 口腔护理的方式

2.4.1 常用口腔护理方法 口腔护理方式包括擦拭法、冲洗法、联合法、牙刷法等[38-41]，气管插管病人口腔护理一般以牙刷和口腔拭子为主，到目前为止比较牙刷和口腔拭子等干预措施的研究众多[42]，但尚未明确哪种方法能显著降低病人的死亡率。在我国用泡沫棉签或棉球刷洗牙齿和口腔黏膜是最常见的口腔护理方法[10]，尽管没有公认的最有效口腔护理方式，但在比较棉球、海绵棒、牙刷时，牙刷因其更强的祛除牙菌斑能力往往更被推荐[43]。

2.4.2 刷牙机械清理 刷牙作为一种常见的破坏牙菌斑的方法，许多荟萃分析显示刷牙可以有效降低VAP发病率和机械通气时间[44-46]，但是仍有许多荟萃分析显示单独的刷牙对于VAP的发生率、ICU死亡率、抗生素使用等方面无影响[46-49]。出现该现象的原因猜测首先是氯己定的使用减弱了刷牙对VAP的影响[47]，然后通过比较可以发现这些荟萃研究之间存在显著的异质性，包含到具体试验纳入的人群特征、口腔护理方案和研究设计的差异，尤其是邵勤文等[45]直接将研究纳入标准限定为使用氯己定，与其他荟萃分析纳入标准相差甚远。同时又有研究显示氯己定口腔护理与刷牙和单独使用氯己定口腔护理之间没有差异[49]。因此，理想状态下应进行使用安慰剂刷牙的试验对比，但目前排除氯己定的单独使用牙刷口腔护理研究较少。Yao等[50]采用了不含氯己定的口腔护理方案，即采取包含使用纯净水刷牙替代氯己定的方案，发现用纯净水刷牙的口腔护理方案可以有效降低VAP的发病率。在该研究基础上，Nasiriani等[51]进行的包含氯己定棉签擦拭使用纯净水加软毛刷每日刷牙2次的研究也显示纯净水刷牙可以降低VAP发生率，但这些实验随机性和样本量均质量较低，只能用于参考。目前尚不能否认刷牙对预防VAP的效果，牙刷因为其便捷性和清理牙菌斑能力强仍然可以作为口腔护理的有效措施。

2.4.3 选择性口咽去污 选择性消化道去污染技术(SDD)是一种新的预防VAP策略，SDD通过局部应用抗生素与氯己定等抗菌化合物相结合，降低ICU住院期间VAP的发生率，但SDD存在一些缺点，例如杀灭正常微生物和病原体导致正常微生物环境失衡[52]。欧洲医院获得性肺炎指南[53]发布了一项对于选择性口咽去污(SOD)较弱的建议，只支持SOD，而不是SDD，并且仅适用于抗生素耐药菌和抗生素使用较少的环境，尽管我国VAP预防、诊断及治疗指南(2013)[31]对SOD有较高推荐度，认为可以使用SOD策略预防VAP，但我国2018指南[2]降低了推荐度，认为在我国对抗生素耐药菌较多的情况下对于SOD的使用更应该慎重，不建议SOD成为常规口腔护理手段。

关于如何更好地从口腔护理方面预防VAP，目前仍有许多问题尚不清楚。最近的研究对许多传统的口腔护理干预措施提出了挑战但没有提出取代方法。尽管指南众多，但目前仍然没有权威的最佳口腔护理频率和口腔护理方式，氯己定口腔护理推荐度也不断下降，目前应谨慎使用。

在有新的证据出现前，目前保守而有效的口腔护理措施可能包括：加强口腔护理教育，使用软毛牙刷及低浓度氯己定4～8 h口腔护理1次。其他策略如消化道去污染、新型口腔护理液等不推荐常规使用，在提倡广泛采用之前需要更多关于它们的安全性和有效性的数据。