苍耳子散加减治疗鼻窦炎头晕1例

张紫麒

（成都中医药大学2017级本博连读生，四川 成都 610075）

2019年成都中医药大学呼吸科门诊一疑似“支气管哮喘”患者，由四川大学华西医院、成飞医院等多家医院转诊未能确诊，同时日常反复头晕气促加重，甚至意识丧失。由于呼吸道并无感染过敏症状等，治疗难以确定。对患者临床资料进行分析，在中医整体观念和辨证论治指导下，经苍耳子散加减治疗后临床症状得到明显改善，介绍如下。

杨某，因“反复气促头昏半年。加重1周”入院。主要表观为反复气促头昏半年，加重1周。查体示T 36.4℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 131/74。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大，颈阻阴性。双胁呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，心率64次/分。律齐，未闻及病理性杂音。全腹平，软。无压痛，反跳痛，肌紧张。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。活动正常。神经系统查体未见异常，辅助检查：胸部CT示双肺呼吸性细支气管炎，双肺下叶间隔型肺气肿。动态心电图示室上性早搏共6次，未见ST-T改变。头颅CT未见明显异常。心脏彩超示左房及右室增大。白细胞6.8×109/L，中性粒细胞百分比NEUTS% 50.2%，嗜酸性粒细胞百分比E0% 7.7%，C-反应蛋白CRP1.4mg/L，降钙素原PT 0.05ng/mL。凝血检查示血浆凝血酶原时间所12.0秒（s），活化部分血活酶时间APTT 31.7秒，D-二聚体0.37μg/mL。血气分析检查示酸碱度PH 7.415，氧分压PO2 100.0mmHg，二氧化碳分压pC0237.6mmHg。生化检验示谷丙转氨酶ALT47U/L，谷草转氨酶AST280/L，尿素UREA3.68mol/L，肌酐CRE86.1mmol/L，葡萄糖GLU6.41mmol/L，总胆固醇TCH4.29mmol/L，甘油三酯TG4.26mmol/L，钾K3.82mmol/L。心肌三项示cTnI0.009mg/mL。某医院出院诊断：①胸闷原因待查，支气管哮喘？②高原性心脏病？③肺气肿？2020年1月来本院检查，CT报告示口咽，咽喉形态正常，未见明显狭窄，各壁软组织影不厚，未见明显占位病变，甲状腺大小，形态未见异常。影像学诊断为颈部平扫未见异常。推测检查原因，怀疑是咽喉狭窄或颈椎病导致，但是结果显示并非颈部原因。彩超示口咽，咽喉形态正常，未见明显狭窄，各壁软组织影不厚，未见明显占位病变，甲状腺大小，形态未见异常。CDFI示双侧颈总、颈内及颈外动脉显示段血流流速及频谱未见明显异常。右侧动脉椎间距内径3.3cm，左椎动脉椎间内径约4.2cm，内血流充盈，速度及频谱未见明显异常。超声提示请结合临床。头部CT提示鼻中隔左偏占位。分析主要矛盾为反复发作的头晕气促，没有明显的发作诱因，已排除心肺问题，颈椎病。只有头部CT提示原发病灶出现，鼻中隔左偏占位。结合患者为年轻男性，自诉心情烦躁焦虑，常常气喘咳痰，痰涎明显，阻遏在鼻窍，又因为鼻窍为清窍，为清气出入之道路，一旦受阻就会导致荣卫清气不能正常运行，出现头晕昏蒙不适，而气促也是因为鼻窍是唯一的清气道路，司呼吸的功能受阻碍就会导致吸气不畅。舌红苔黄腻，脉滑数，由此考虑是由于肝郁气滞，痰壅鼻窍为病因的鼻渊。方用三拗汤合苍耳子散、小柴胡汤加减。蜜麻黄10g，苦杏仁15g，蜜桑白皮15g，炒苍耳子15g，辛夷15g，皂角刺10g，竹叶柴胡10g，细辛6g，白芷15g，川芎15g，石菖蒲15g，制远志15g，当归15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，五味子15g，郁金15g，天花粉15g，钩藤15g，炒蔓荆子15g。10剂，日1剂，煎至300mL，每天温服3次。3天后二诊，气促大为好转，但仍然胸闷，偶尔头晕，但也感到症状明显减轻，近几日连续咳出痰浓稠白痰，左鼻偶感通畅，舌红苔腻，脉滑数。继续原方治疗，三诊时症状消失。

苍耳子散中麻黄发汗散寒，宣肺平喘，其不去根节，为发中有收，使不过于汗；
用杏仁宣降肺气，止咳化痰，以不去皮尖，为散中有涩，使不过于宣；
甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏疏风宣肺，止咳平喘之功，苍耳子宜通鼻窍，散风止痛，辛夷、薄荷散风通窍，白芷祛风宜肺。诸药合用，具有散风邪，通鼻窍之功，半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。全方辛温发汗，兼用大量理气通窍调肝的药物，明确病因，痰饮蒙蔽清窍导致的神昏气促，病痰饮者当以温药和之，鼻为肺之门户，肝郁火热，应疏肝理气化痰。

患者主要表现是反复发作的头晕气促，并没有鼻渊病的典型主要症状如鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕，只有鼻中隔的左偏占位，直接观察发现鼻腔较为狭窄，表面有少量充血肿大，询问病史曾有过敏性鼻炎病史，能够作为鼻腔反复狭窄而导致气机阻滞的原发病因，由此患者的基本情况已经较为清晰，基本病因为脾虚湿盛，清窍不通，鼻为清气之道，脾气健旺，清升浊降，则清道通利而鼻窍通畅，清窍不利则气机阻滞，引致鼻塞流脓涕，头痛头胀；
久居湿地，也加剧脾气亏虚，清阳之气不能充养鼻窍，而鼻之嗅觉失灵。根据临床症状及特点，辨证为肝郁气滞，痰壅鼻窍，治以散风通窍，疏肝理气化痰，以苍耳子散通散利窍为基本加减化裁，苍耳子散出自《济生方》，在《医方集解》中提到苍耳子散：此手太阴、足阳明药也。凡头面之疾，皆由清阳不升，浊阴逆上所致。白芷主手足阳明，上行头面，通窍表汗，除湿散风；
辛夷通九窍，散风热，能助胃中清阳上行头脑；
苍耳子疏风散湿，上通脑顶，外达皮肤；
薄荷泄肺疏肝，清利头目；
葱白升阳通气；
茶清苦寒下行，使清升浊降，风热散而脑液自固矣。杨培树等［1］的研究也表明苍耳子散治疗慢性鼻炎总有效率91.03%，说明苍耳子散对慢性鼻炎有较好的治疗作用，可以使临床症状得到有效改善，提高生活质量。结合二诊症状，合方取得显著疗效。