经掌侧入路锁定加压钢板固定术在老年桡骨远端骨折中的应用研究

陈淏，林紫鸿，施毅

厦门大学附属福州第二医院（福建省创伤骨科急救与康复临床医学研究中心）骨科，福建福州 350007

桡骨远端骨折（distal radius fracture，DRF）是四肢长干骨的常见骨折类型，即距离桡骨下端关节面3 cm内的骨折[1]。据相关调查显示，DRF约占全身骨折的5%，其病因与外伤密切相关[2]。桡骨远端为骨密质与骨松质的交汇处，解剖结构较为薄弱，老年人往往伴有骨质疏松，所以在摔伤等低能量损伤作用下极易发生DRF。现阶段，老年DRF患者通常采用手法复位外固定、手法复位克氏针固定、切开复位钢板螺钉内固定治疗。其中手法复位外固定技术一直是治疗DRF的主要方案，但一些研究发现手法复位难以完全恢复解剖关系，尤其是伴有关节面塌陷时，手法复位外固定治疗后易导致腕关节应力变化，使腕关节发生退行性病变[3]。同时，腕关节活动频繁，对于功能恢复具有较高的要求，若治疗不当极易引起腕关节僵硬与慢性疼痛，甚至影响手部功能，继而影响患者的日常生活活动能力。近年来，随着掌侧钢板的应用，切开复位内固定技术在DRF治疗中的占比日益增高[4]。为了进一步完善老年DRF患者的治疗方案，方便选择2019年1月—2021年10月厦门大学附属福州第二医院的31例老年DRF患者为研究对象，应用掌侧入路锁定加压钢板固定术治疗，并与常规手法复位石膏内固定治疗者的效果进行对比分析，现报道如下。

1.1 一般资料

方便选择本院就诊的62例老年DRF患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组（31例）与研究组（31例）。对照组中男17例，女14例；
年龄60~76岁，平均（68.54±2.68）岁；
体质指数（body mass index, BMI）为17.51~29.65 kg/m2，平 均（23.02±1.85）kg/m2；
致伤原因为摔伤18例，交通伤13例；
骨折类型为巴顿（Barton）骨折6例、柯雷氏（Colles）骨折20例、史密斯（Smith）骨折5例；
其中合并高血压6例，高脂血症3例，冠心病3例。研究组中男19例，女12例；
年龄62~77岁，平均（68.50±2.32）岁；
BMI为17.58~29.60 kg/m2，平均（23.08±2.02）kg/m2；
致伤原因为摔伤19例，交通伤12例；
骨折类型为Barton骨折5例、Colles骨折21例、Smith骨折5例；
其中合并高血压7例，高脂血症3例，冠心病2例。两组一般资料（性别、年龄、BMI、骨折类型、合并症）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。本研究方案已取得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合第4版修订本《实用骨科学》[5]中对于DRF的诊断标准，且经CT、X线等影像学检查证实者；
年龄≥60岁者；
新鲜骨折（骨折时间<3周）者；
意识清晰且认知功能良好者；
患者与其家属已对本次研究方案知情同意。

排除标准：骨结核、恶性肿瘤等所致的病理性骨折者；
合并内分泌疾病、凝血功能异常、免疫系统疾病者；
脏器功能不全者；
心脑血管严重病变者；
创面严重污染或大面积组织缺损者；
陈旧性骨折者；
继发性骨质疏松者；
合并同侧腕关节脱位或腕骨骨折者；
伤前患侧腕关节功能障碍或合并风湿性关节炎者。

1.3 方法

对照组行手法复位联合石膏外固定治疗，方法：臂丛神经麻醉，常规消毒后在C臂X线透视下进行复位，恢复肱骨长度，调节尺骨角度与手掌倾斜角度，确保关节面平整，完成复位后予以石膏外固定。根据患者的愈合情况拆除石膏，通常为复位后4~6周，之后开展循序渐进的腕关节屈伸、手指各关节屈伸、前臂旋转等功能训练。

研究组行经掌侧入路锁定加压钢板固定术，方法：臂丛神经麻醉，患者取仰卧体位，在鱼际纹向近端做“S”形的延长切口，沿桡侧腕屈肌与桡动脉进入，暴露出骨折端及移位骨块，撬拔与牵引复位骨折端。根据患者情况选择适宜的锁定加压钢板，将其置入桡骨远端掌侧，C臂X线机下观察钢板放置部位，以及复位情况，若无异常置入锁钉螺钉，常规引留，关闭切口。若患者粉碎骨折严重或伴有严重骨质疏松可予以石膏外固定2周。根据患者的情况，通常在术后48 h开展关节伸屈功能训练，2~3周时行腕关节屈伸训练，4~6周时行抗阻力训练。两组术后密切观察患者的心率、血压等生命体征，并予以抗感染、消肿镇痛等对症治疗。

1.4 观察指标

①腕关节功能：随访6个月，通过腕关节功能评分（Cooney）进行评估，Cooney评分维度包括：腕关节功能、疼痛、伸展/屈曲活动、活动范围、握力，评分范围为0~100分，根据评分情况将其划分为4个等级，优：≥90分，良：80~89分，可：65~79分，差：0~64分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。②尺偏角、掌倾角、桡骨缩短情况：治疗前与治疗6个月时，通过X线对患者尺偏角、掌倾角、桡骨缩短情况进行观察与记录。③并发症：骨折畸形愈合、腕关节受限、肌腱粘连、正中神经支配区麻痹、创伤性关节炎、拇长伸肌腱断裂等。④生活质量：治疗前与治疗6个月时，通过健康调查简表（MOS item Short From Health Survey, SF-36）进行评估，量表包括生理功能、躯体疼痛、生理职能、活力、情感职能、精神健康、社会功能、总体健康8个维度，以百分制计分，分值与生活质量呈正相关性。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，数据符合正态分布，以（±s）描述，组间差异比较行t检验；
计数资料以[n（%）]描述，组间差异比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2.1 两组患者腕关节功能恢复情况对比

研究组腕关节功能恢复的优良率为96.77%，高于对照组的74.19%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者腕关节功能恢复情况对比[n(%)]Table 1 Comparison of wrist joint function recovery between the two groups [n(%)]

2.2 治疗前后两组患者尺偏角、掌倾角、桡骨缩短情况对比

治疗前，两组尺偏角、掌倾角、桡骨缩短指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）；
治疗后，研究组尺偏角、掌倾角指标较对照组高，桡骨缩短指标较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患者尺偏角、掌倾角、桡骨缩短情况对比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

表2 治疗前后两组患者尺偏角、掌倾角、桡骨缩短情况对比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

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2.3 两组患者并发症情况对比

研究组并发症发生率为6.45%，与对照组12.90%对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups [n(%)]

2.4 治疗前后两组患者生活质量对比

治疗前，两组SF-36量表评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；
治疗后，研究组SF-36量表评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组患者生活质量对比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

表4 治疗前后两组患者生活质量对比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

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DRF是外伤所致的常见骨折，主要与暴力方向、大小、局部骨质情况与受伤姿势等因素有关，由于老年人骨组织结构退化，加之骨量降低，所以是DRF的高发群体[6]。目前，DRF主要有保守与手术两种治疗方式，其目的是重建桡骨远端解剖特性，促进腕关节功能恢复[7]。然而，一些研究发现，若DRF治疗不当易引起腕关节慢性疼痛、活动功能障碍、骨折畸形愈合等问题，继而影响患者的生活质量[8-9]。

手法复位联合石膏外固定是临床治疗老年DRF的常用技术，其中手法复位能够解除掌背侧移位情况，但骨折类型复杂的DRF往往伴有关节面压缩、塌陷等问题，即使复位良好，后期对于压缩或移位骨折缺少可靠的固定及支持，仍难以达到满意的恢复效果[10]。传统石膏固定对于DRF骨折端提供的支撑作用有限，特别是牵引时使骨折端逐渐丢失桡骨高度，前臂肌肉处于收缩压力状态下，增强桡骨短缩风险[11]。有研究发现，虽然手法复位石膏外固定对于DRF治疗有效，但对于骨折端关节面塌陷、明显短缩、不稳定骨折、成角移位等情况，复位后难以维持固定的稳定性，不利于腕关节功能恢复，甚至遗留畸形愈合、腕关节功能障碍等问题[12]。近年来，随着医疗技术与医用材料的发展，锁定加压钢板固定术也在DRF患者的治疗中发挥出了显著的优势。锁定加压钢板固定术将桥接钢板接骨术与传统钢板接骨术有效融合，通过形成稳固的力学支架系统，为骨折端提供了充足的支撑力，避免骨折位移[13]。同时，经掌侧入路置入螺钉与钢板，利用二者的加压锁定作用能够有效维持DRF骨折端的稳定性，且安置锁定钢板无须削除骨膜，确保了骨折端血液供应，有利于骨折愈合[14]。此外，掌侧骨床平坦，便于钢板置入，且掌侧肌肉组织丰富，此处入路利于观察到解剖层次，以免钢板与肌腱、神经直接接触而发生损伤[15]。周春雷等[16]学者对40例老年DRF患者应用掌侧入路锁定加压钢板固定治疗，本组治疗优良率95.00%高于常规手法复位石膏外固定治疗对照组的76.92%，治疗后SF-36量表评分（90.80±4.50）分较对照组（76.22±5.07）分更高（P<0.05）。本文结果与其研究报道相近，研究组腕关节功能恢复的优良率为96.77%，较对照组74.19%高，且治疗后SF-36评分（88.65±3.52）分较对照组（75.65±4.03）分高（P<0.05）。可见，掌侧入路锁定加压钢板固定术中，螺钉与钢板锁定后形成一个整体，不仅稳定性较佳，避免了骨折移位，且有利于早期功能恢复，有效提高腕关节功能的恢复效果，保障患者的生活质量。

老年患者受骨组织结构退化的影响，骨远端骨折后易出现桡骨短缩，以及关节面塌陷及压缩等问题，加重手腕周围结构损伤[17]。陈凯奇等[18]学者分析了57例老年DRF患者的临床资料，其中经掌侧入路锁定加压钢板固定术组治疗后尺偏角（19.36±5.74）°、掌 倾 角（7.04±3.45））°、桡 骨 缩 短（0.28±0.19）mm均优于保守组（手法复位联合石膏外固定）的（9.57±5.10）°、（-2.66±3.76）°、（3.10±0.75）mm（P<0.05）。本研究中，治疗后研究组尺偏角（20.26±4.88）°、掌 倾 角（12.85±3.48）°较 对 照 组（10.22±5.02）°、（7.60±3.45）°高，桡骨缩短（0.35±0.15）mm较对照组（3.15±0.54）mm低（P<0.05）。经掌侧入路置入锁定加压钢板无须与骨折端紧密相贴，能够避免骨膜损伤，且骨折端稳定性良好，能有效减少关节面高度丢失，为骨折恢复提供了有力的保障。研究组并发症发生率为6.45%，与对照组12.90%对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中掌侧入路锁定加压钢板固定术与手法复位联合石膏外固定的并发症情况并无差异，分析原因可能与研究样本数量有限有关，关于二者对于老年DRF患者并发症的影响仍有待扩大样本量予以观察。

综上所述，DRF患者应用经掌侧入路锁定加压钢板固定术治疗效果确切，能有效改善腕关节功能，具有临床推广价值。