以行政裁决方式解决医疗纠纷的思考*

周建裕,李清环, 张妍,王树华,欧阳翔△

(1.潍坊医学院管理学院,山东 潍坊261053;2.潍坊市司法局)

根据国家统计局数据，2021年末全国共有医疗卫生机构103.1万个、卫生技术人员1123万人，2021全年总诊疗人次85.3亿[1]。我国巨大的医疗规模，在客观上产生巨大量的医疗纠纷，需要完善的医疗纠纷多元解决方式。本文针对现有医疗纠纷解决方式存在的问题，按照党中央、国务院对行政裁决的新定位，分析以行政裁决方式解决医疗纠纷的必要性，提出以行政裁决方式解决医疗纠纷的现实路径。

医疗纠纷是医患双方因诊疗活动引发的争议。诊疗活动是由具有法定资质的医务专业人员进行，作为争议的医患双方，存在着专业能力不对等和医疗信息不对称的问题。行政机关对医疗机构和医务人员负有监管职责，医疗纠纷与行政机关对医疗机构和医务人员的监管活动密切相关。国务院先后制定《医疗事故处理办法》(1987年)《医疗事故处理条例》(2002年)和《医疗纠纷预防和处理条例》(2018年)，对医疗纠纷专门进行规范。新中国成立以来，医疗纠纷是国务院通过制定行政法规进行规范的唯一一种民事纠纷。现行的《医疗纠纷预防和处理条例》规定，我国医疗纠纷的解决方式有医患双方自愿协商、人民调解、行政调解和诉讼四种。

1.1 我国现有医疗纠纷解决方式

医患双方自愿协商是医疗纠纷的首选解决方式。医患双方尽管存在专业能力的不对等性和医疗信息的不对称性，但双方是法律地位完全平等的民事主体。在完全平等的民事主体之间因诊疗活动引发争议，由医患双方自愿协商，是医疗纠纷最理想的解决方式，也是以最小的成本和谐医患关系、维护医疗秩序的解决方式。我们应该鼓励医患双方自愿协商解决医疗纠纷，实践中有相当一部分医疗纠纷通过自愿协商得到妥善解决。

人民调解是《医疗纠纷预防和处理条例》新增加的医疗纠纷解决方式。争议比较大、患者要求赔偿金额高，或者矛盾尖锐突出、不能够自愿协商解决的医疗纠纷，医患双方可申请人民调解。人民调解的主体是医疗纠纷人民调解委员会。在地方政府推动下，医疗纠纷人民调解委员会由地方政府司法行政部门指导建立，且调解医疗纠纷不收取费用，显示出医疗纠纷人民调解方式的优势。医疗纠纷人民调解方式也存在劣势：根据《人民调解法》的规定，医疗纠纷人民调解委员会作出的调解协议没有强制执行力，不能向法院申请强制执行，调解协议有可能沦为“白条”[2]，削弱了调解的公信力；
调解人员主要为退休人员，队伍不稳定，调解人员数量不足，专业素质不强[3]，也给人民调解带来局限性；
有些地方政府未能保证调解工作费用，而由医疗机构或者保险公司等利益相关方实际负担调解工作费用并担任调解委员会的领导职务，其中立性和公正性不能够保证。

行政调解医疗纠纷的优势在于：行政调解的主体是对医疗机构和医务人员负有监管职责的行政机关；
行政机关调解医疗纠纷的医学专业能力和管理能力强；
行政调解不收取费用。但是否申请行政调解，由当事人选择决定，行政调解书也不具有强制执行力。调研发现，卫生行政部门对医疗纠纷行政调解积极性不高、意愿不强，有些地方的卫生行政部门还比较排斥履行行政调解职责，有些地方将其行政调解的医疗纠纷案件委托给医疗纠纷人民调解委员会处理。医患双方主动要求卫生行政部门进行调解的案件较少[4]。有的地方政府在推进诉源治理过程中，将医疗纠纷人民调解委员会未能够调解的案件，告知当事人，直接推送给法院，医疗纠纷行政调解方式被虚置。

诉讼是解决医疗纠纷的最终方式，也是最权威的方式。法院生效裁判文书具有强制执行效力，当事人必须履行裁判文书确定的义务。但诉讼的不足是，程序复杂冗长，证明标准严格，费用负担较高，法官缺少医学专业背景。中国裁判文书网显示，全国法院审理的医疗损害责任民事纠纷案件，2020年16978件，2019年19268件，2018年18058件[5]。

1.2 我国现有医疗纠纷解决方式存在的问题

发生医疗纠纷，医患双方首先通过协商或者人民调解来解决，不能够通过双方协商或者调解解决的，进入诉讼程序通过法院解决，也有大量的医疗纠纷是通过非法治思维的“医闹”和非法治方式的“私了”解决[6]。医患双方自愿协商解决医疗纠纷不需要第三方的介入。人民调解、行政调解和诉讼这三种医疗纠纷的解决方式都需要第三方的介入。从以上对三种需要第三方介入的医疗纠纷解决方式的比较分析中，我们能够发现这样一个问题：卫生行政部门因其监管医疗机构和医务人员的特殊身份，与医疗纠纷人民调解委员会和法院相比，在解决医疗纠纷上就调派医疗资源、调取病历资料、组织专家诊断等处理医疗纠纷的管理手段最为直接，医学专业能力最为强大。卫生行政部门本应是最能够实质性有效解决医疗纠纷的第三方，但是在实际解决医疗纠纷上有意或者无意、主动或者被动的缺位了。卫生行政部门在解决医疗纠纷上缺位，未能充分有效发挥解决医疗纠纷的作用，是我国现有医疗纠纷解决方式存在的主要问题。

按照国家机构职能分工理论，解决平等主体之间的民事纠纷，是属于司法权领域的一种司法职能[7]。现代国家行政管理的专业技术性增强，范围扩大，与行政管理活动密切相关的民事纠纷随之增加。由于这些民事纠纷涉及复杂的专业技术，司法机关不能很好的处理。行政机关可以运用其专业技术性优势，以行政裁决的方式处理与行政管理活动密切相关的民事纠纷。

2.1 中共中央、国务院对行政裁决的新定位

2014年党的十八届四中全会提出要强化行政机关解决同行政管理活动密切相关的民事纠纷功能，将行政裁决与调解、仲裁、行政复议、诉讼并列为多元化纠纷解决机制。2018年中共中央办公厅、国务院办公厅《关于健全行政裁决制度加强行政裁决工作的意见》明确指出：“行政裁决是行政机关根据当事人申请，依照法律法规授权，居中对与行政管理活动密切相关的民事纠纷进行裁处的行为。”中共中央、国务院针对我国民事纠纷案件激增、法院不堪重负的状况，对行政裁决有了新定位，将行政裁决作为建设中国特色纠纷解决机制的基础性制度安排，要求充分发挥行政裁决化解民事纠纷的“分流阀”作用。2021年中共中央《法治中国建设规划(2020-2025年)》要求有序推进行政裁决工作，探索扩大行政裁决适用范围。

2.2 行政裁决的基本特征

根据《关于健全行政裁决制度加强行政裁决工作的意见》的规定，行政裁决作为民事纠纷的一种解决方式，其基本特征表现为：行政裁决的对象是与行政管理活动密切相关的平等主体之间的民事纠纷；
行政裁决的主体是行政机关；
行政裁决权的授予依据是法律法规；
行政裁决的性质是行政机关对民事纠纷居中裁处的准司法行为；
行政裁决因当事人的申请而启动，不是依行政职权主动启动；
行政裁决具有法律效力，但要接受司法审查，具有非终局性。

2.3 行政裁决的突出优势

以行政裁决方式解决与行政管理活动密切相关的专业技术性强的民事纠纷，具有突出的优势：一是行政机关承担行政管理职能，专业知识丰富全面，行政裁决的专业性强；
二是行政机关具有协调政府各部门、运用多种资源、全方位地解决争议的能力，行政裁决的综合性高；
三是在法院诉讼案件激增、诉讼程序复杂冗长、诉讼成本费用高昂的情况下，行政裁决程序简便，成本低廉，及时高效，行政裁决的可及性高；
四是行政裁决具有法律效力，在规定期间内不提起诉讼的，当事人可以申请法院执行，行政裁决的权威性高；
五是行政机关通过对民事纠纷的解决，可以发现问题，积累经验，制定完善行政管理的政策和规范，预防同类纠纷的再次产生，有助于行政目标的实现[8]。

2.4 医疗纠纷行政裁决的设立和取消

行政裁决在理论上是一个老概念新课题，在实践上是一个老工作新任务。在卫生健康领域，1987年国务院《医疗事故处理办法》设立了医疗纠纷行政裁决制度。卫生行政部门在实践中广泛运用行政裁决方式解决医疗纠纷，充分发挥了行政机关解决同行政管理活动密切相关的民事纠纷功能，取得了很好的社会效果，成就了上世纪九十年代我国医患关系和谐、医疗秩序稳定的历史时期。2002年，囿于当时行政裁决破坏了国家行政机关和司法机关的职能分工、僭越了行政权和司法权的界限的认知，国务院颁布的《医疗事故处理条例》取消了医疗纠纷行政裁决。

2.5 创新医疗纠纷的解决方式——设立行政裁决

党中央、国务院要求强化行政机关解决同行政管理活动密切相关的民事纠纷功能，廓清了行政裁决的概念作用，扫除了取消行政裁决时的认知障碍。当前，我国医疗纠纷数量呈现大幅度增长并高位持续是不争的事实[9]。医疗纠纷是专业技术性非常强的民事纠纷，与卫生行政部门对医疗机构和医务人员的行政管理活动密切相关。在中共中央、国务院对行政裁决新定位的背景下，创新医疗纠纷的解决方式，将行政裁决设立为医疗纠纷的解决方式，是落实党中央探索扩大行政裁决适用范围的优先事项。设立医疗纠纷行政裁决，卫生行政部门以行政裁决方式解决医疗纠纷，能够很好地解决我国现有医疗纠纷解决方式上卫生行政部门的缺位问题，能够充分发挥卫生行政部门解决民事纠纷的作用，满足实质性快速化解医疗纠纷的客观需求。

3.1 有利于实质性快速解决医疗纠纷，保护医患双方合法权益

医疗机构及其医务人员以其医学专业知识和技术对患者疾病进行诊断和治疗，具有很强的专业技术性。医方的诊疗行为是否属于医疗事故或者医疗差错，是否属于医疗意外或者并发症，必须遵循医学诊疗客观规律判断。医方和患方在医学知识、诊疗信息上具有严重的不对称性，完全由患者对涉及医疗专业知识和技能的案情进行证明颇为困难，卫生行政部门却可以利用其医疗卫生方面的专业资源调查核实案情[10]。医疗纠纷发生后，对诊疗行为是否符合规范、标准，以及诊疗行为与损害结果之间是否具有因果关系、责任程度大小等进行判断，需要法学与医学的有机融合[9]。卫生行政部门对医疗机构进行监督管理，具有丰富全面的医学专业知识；
卫生行政部门承担卫生健康法律法规的执法工作，具有丰富全面的法学专业知识。卫生行政部门医法皆通，是能够将法学与医学有机融合的政府部门。对于医疗纠纷这一社会问题的解决，国家和社会公共事务管理的主体——行政机关承担着多方职能和责任，医疗纠纷解决机制的完善需要医疗机制与政府相关部门形成有机联动[11]。以行政裁决方式解决医疗纠纷，能够充分运用行政机关的医学专业优势和管理执法优势，实现医疗纠纷的实质性快速化解。

现代医院管理制度的建立、公立医疗机构的管办分开和法治政府建设的大力推进，卫生行政部门进行行政裁决的中立性和公正性不存在障碍。卫生行政部门代表国家对公立医疗机构进行监管，与公立医疗机构不存在利益关系。过去人们习惯性的认为，在处理医疗纠纷时卫生行政部门会偏向公立医院，但人们往往忽视了在维稳的压力下，在医疗纠纷实际处理中行政机关曾牺牲了公立医院的合法利益，满足了患者法外的利益诉求。以行政裁决的方式处理医疗纠纷，是将过去行政机关隐性介入医疗纠纷显性化，是将过去行政机关法外解决医疗纠纷法治化。卫生行政部门的中立性和公正性，在具体的制度设计上，可以通过对医疗纠纷行政裁决组织成员构成和职能分工的设定予以保证；
在具体的制度实施上，可以通过法院对行政裁决的司法审查予以保障。

3.2 有利于以法治思维和法治方式处理医疗纠纷，提高国家治理能力水平

本世纪初以来，我国医患关系逐渐恶化，医患利益冲突加剧，医疗纠纷多发频发，非法治思维和非法治方式在我国医疗纠纷处理中盛行，患方打砸医院，堵塞医院大门，抢占、冲击医院办公和诊疗场所，在医院设灵堂、烧纸钱、暴力伤害医务人员，甚至职业医闹，破坏医疗秩序，危及公共安全。面对严峻的医疗纠纷，国家机关密集印发文件、出台措施，包括2012年《关于维护医疗机构秩序的通告》，2013年《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》，2014年《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》《关于深化“平安医院”创建活动进一步做好打击涉医违法犯罪维护正常医疗秩序工作的通知》《公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施》，2015年《刑法修正案(九)》《关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》，2016年《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》等等。

经过多年强力集中整治，职业医闹被大幅度抑制，医疗纠纷的暴力对抗性明显减弱，但医疗纠纷的法外解决依然比较严重，大量纠纷溢出法律框架，医院“花钱买太平”的现象仍很常见[12]。政府在应对医疗纠纷中，依据纠纷性质、患方的社会地位、诉求和抗争方式、社会政治环境等进行综合评估，分级应对，“能把事抹平”成为处理医疗纠纷的不成文的规则。同种类同性质的医疗纠纷，因患方的社会地位和闹事能力的不同，被分级应对，出现截然不同的处理结果，特别是针对重大的医疗纠纷，地方政府集中各种资源，运动式处理，限制其负面的社会和政治影响扩散，其赔偿标准远远超过了医疗纠纷管理的制度设定[13]。政府的强力集中整治，对遏制成为气候的医闹及暴力伤医风气、“把风气改过来”具有重要作用，但这种政府应对医疗纠纷机制具有非法治化甚至去制度化的特征，在处理结果上具有很大的不均衡性和不可预测性。必须适应以法治思维和法治方式解决矛盾纠纷的趋势，建立和实施各种解决社会矛盾的机构和法律制度[14]。因此，国家提供以行政裁决方式解决医疗纠纷的制度供给，以法律法规将医疗纠纷纳入行政裁决事项范围，规定行政机关医疗纠纷的行政裁决权，赋予医疗纠纷行政裁决法律效力，有利于行政机关以法治思维和法治方式解决医疗纠纷，提高国家治理能力水平。

3.3 有利于医疗纠纷多元化解机制的完善，维护医疗卫生良好秩序

习近平总书记提出“把非诉讼纠纷解决机制挺在前面”。2021年中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过的《关于加强诉源治理推动矛盾纠纷源头化解的意见》强调，“加强矛盾纠纷源头预防、前端化解、关口把控，从源头上减少诉讼增量”。以行政裁决的方式解决医疗纠纷，也是加强诉源治理，以非诉讼的方式推动矛盾纠纷源头化解，发挥行政裁决化解民事纠纷“分流阀”作用的现实需要。在《医疗纠纷预防和处理条例》立法过程中，对应是否将卫生行政部门的行政调解规定为医疗纠纷的解决途径引起很大争议。卫生行政部门代表以没有人力应对数量较多且案情较为复杂的医疗纠纷，现有的人员配置(如专业能力)也无法应对医疗纠纷为由，主张不规定行政调解为医疗纠纷的解决方式[15]。在国家健全行政裁决制度加强行政裁决工作的背景下，卫生行政部门应切实转变行政裁决工作理念，直面在医疗纠纷解决上的缺位问题，推动将医疗纠纷纳入行政裁决事项，充分发挥解决民事纠纷的作用。

按照我国现行法律规定，对医疗纠纷的行政介入是行政调解。行政调解是一个选择性的纠纷解决渠道，而且行政调解书不具有法律约束力。行政机关往往怠于行使行政调解权力，直接将医疗纠纷推给法院解决。行政调解的使用率比较低，在一定程度上被虚置。法律法规设立医疗纠纷的行政裁决制度，将行政调解融入行政裁决，行政调解可以作为行政裁决的前置程序。只要当事人提出医疗纠纷行政裁决的申请，卫生行政部门就应当履行行政裁决医疗纠纷的义务，使行政裁决不再成为行政机关选择性的纠纷解决渠道。卫生行政部门行政裁决医疗纠纷，能够发挥其专业性优势和管理性优势，快速便捷，成本低廉，权威性高，效力性强，可有效弥补人民调解和诉讼的不足。而且，卫生行政部门在医疗纠纷行政裁决过程中，对发现的医疗机构和医务人员的违法行为，可以及时作出行政处理，有利于维护医疗卫生良好秩序。

4.1 依法立法作为以行政裁决方式解决医疗纠纷的依据

按照《关于健全行政裁决制度加强行政裁决工作的意见》关于行政裁决“根据法律法规授权”的精神，设立医疗纠纷行政裁决的依据可以是法律，也可以是行政法规或者地方性法规。可通过修改《医疗纠纷预防和处理条例》，在现有医患自愿协商、人民调解、行政调解和诉讼等纠纷解决方式的基础上，将行政裁决增加规定为医疗纠纷的解决方式，作为行政裁决医疗纠纷的全国性法律依据。各省级人大常委会可以通过制定或者修订地方性法规，将行政裁决规定为医疗纠纷的解决方式，作为行政裁决医疗纠纷的地方性法律依据。

4.2 确定以行政裁决方式解决医疗纠纷的行政机关

卫生行政部门监管医疗机构，能够运用自身医学专业优势和管理优势，以行政裁决的方式解决医疗纠纷。在现有法律赋予卫生行政部门医疗纠纷行政调解职责的基础上，还应当赋予其医疗纠纷行政裁决职责，确定卫生行政部门为行政裁决医疗纠纷的行政机关。卫生行政部门可以内设医疗纠纷行政裁决中心，具体承担医疗纠纷的行政裁决职责。按照《公务员法》的规定，从事医疗纠纷行政裁决人员应当具有法律职业资格。国家知识产权局积极贯彻落实《关于健全行政裁决制度加强行政裁决工作的意见》，全国共立案处理专利侵权纠纷案件2020年4.24万件、2021年4.98万件，行政裁决已逐步成为被信赖的知产侵权纠纷解决渠道[16]。从行政裁决专利侵权纠纷的实践来看，行政裁决也应当成为医疗纠纷可信赖的解决渠道。

4.3 建立以行政裁决方式解决医疗纠纷的程序

目前在国家层面还没有行政裁决程序的统一规定。以行政裁决方式解决医疗纠纷的程序，可以通过部门规章或者地方政府规章规定。行政裁决医疗纠纷应遵循规范、简便、高效、回避的原则。卫生行政部门对申请人提出的行政裁决申请，应当在受理之日起三个月内作出行政裁决。卫生行政部门在作出行政裁决前，应当进行行政调解，调解不成的，及时作出行政裁决。2021年7月5日，国家知识产权局制定的《药品专利纠纷早期解决机制行政裁决办法》，对以行政裁决方式解决医疗纠纷的程序规则的制定有借鉴参考意义。

4.4 明确以行政裁决方式解决医疗纠纷的司法救济

卫生行政部门依法作出的医疗纠纷行政裁决，医患双方在规定的期限内未提起诉讼的，行政裁决发生法律效力，负有义务的一方不按照行政裁决的规定履行义务的，对方可以申请强制执行。根据平等主体之间的民事纠纷司法最终解决原则，行政裁决应当接受司法监督。医患双方任何一方对卫生行政部门作出的医疗纠纷行政裁决不服的，均可以在规定的期限内向法院提起诉讼，通过司法救济实现对卫生行政部门行政裁决的监督，保障医疗纠纷行政裁决的合法性。

4.5 加强以行政裁决方式解决医疗纠纷的宣传

法律法规明确规定行政裁决与医患双方自愿协商、人民调解、行政调解、诉讼同为医疗纠纷的解决方式。政府部门、新闻媒体要加强对行政裁决制度优势的宣传力度，利用各种途径，让社会公众知晓行政裁决是医疗纠纷的解决方式之一，让患者知晓行政裁决的优势，并选择采用以行政裁决方式解决医疗纠纷。医疗机构可在患者手册、就诊须知、服务合同、知情同意书、医疗纠纷解决指引等资料上向患者明示以行政裁决方式解决医疗纠纷的途径，方便患者利用。