中医辨证内服中药治疗膝关节滑膜炎的研究进展*

曲 益，龚 庆，齐万里△

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；
2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

膝关节滑膜炎（Knee Synovitis,KS）是一种发生于膝关节，因急性创伤或慢性损伤刺激膝关节滑膜组织，导致滑膜损伤、滑膜渗出液增多引起以膝关节红肿、疼痛以及活动受限为主要表现的非特异性病因无菌性炎症，是临床中常见的骨伤科疾病[1-2]。据流行病学研究此病在我国的发病率约为7.6%[3]，若该病未得到及时而妥善的治疗，有较大概率导致膝关节滑膜增生、功能丧失等病理性改变，对患者的日常生活产生严重影响[4-5]。有学者认为本病既可以作为独立的一种疾病，同时也与膝骨性关节炎有密不可分的关系，故人群中发病率较高，临床诊疗中患者对治疗该病的需求量较大[6-7]。目前西医治疗KS的方式较局限，一般以关节穿刺、口服非甾体类及激素类药物为主要治疗手段，虽然有一定的疗效，但也常伴随着较高的复发率及副作用[8]。因此探索疗效确切、不良反应少的治疗方式是本病在临床研究中的重中之重。随着中医药对KS研究的不断深入，通过中医辨证内服中药单、复方可以有效降低炎症细胞表达，对抗炎性因子，缓解KS的肿胀、疼痛症状和恢复膝关节功能[9-10]。以下将近五年中医辨证内服中药治疗KS的临床研究成果从病因病机、中医辨证论治、治疗效果以及联合疗法等方面进行综述，以期对膝关节滑膜炎临床治疗的规范化治疗方案提供参考。

临床诊疗中常见KS可大致分为急性创伤性滑膜炎和慢性劳损性滑膜炎两种发病类型[11]，其中急性创伤性滑膜炎的发病人群以青壮年居多，通常由于外来的直接或暴力导致膝关节滑膜损伤，常伴随半月板或膝关节韧带的损伤，主要表现为膝关节肿胀，剧烈疼痛，关节功能丧失且关节积液常为血性，而慢性劳损性膝关节滑膜发病人群则以中老年人为主，多由急性创伤后迁延不愈或长期负重、行走等关节软骨及滑膜劳损所致，常合并膝关节骨性关节炎，表现为膝关节肿胀，疼痛持续，膝关节活动受限，以上症状反复发作，关节积液多为澄黄色透明液体[2,12]。

KS的发病部位在膝关节囊中的滑膜组织，膝关节滑膜是人体分布最广泛的的滑膜组织，主要由B型纤维样细胞、神经及毛细血管构成[13]。膝关节是屈戊关节，承担人体运动及负重功能，为避免关节面之间的磨损，滑膜组织分泌少量滑液为关节面及软骨提供营养和润滑作用，若膝关节在高负荷的磨损、冲击等致病因素的刺激下，滑膜组织会出现滑膜充血、增生、炎症性渗出等病理性改变，导致膝关节疼痛肿胀、关节红热及跛行等症状[14-16]。有研究者认为KS因膝周肌肉萎缩力量及耐力下降导致膝关节力学结构不稳致滑膜等软组织损伤而发病[17]。相关医学文献中并未找到KS病名的记录，根据该病症状表现，认为KS应归属于“膝痹病”的范畴，亦有别名称为“鹤膝风”、“筋痹”[18]。中国传统医学的理论基石《黄帝内经》中的《痹论》与《刺法论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”；
“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。认为膝痹病的发病因素与人体自身正气虚实及自然界中风、寒、湿邪气三者有着紧密的联系。同时中医学认为“膝为筋之府”，《上古天真论》亦有：“肝气衰，筋不能动；
肾脏衰，则齿发去，形体皆极”。认为膝痹病的内在病因是肝肾精气的亏虚。有学者的研究表明，因肝肾亏虚致膝关节的气血充养减少，体现为KS患者的膝关节软骨明显脱落、缺失等退行性改变[19]。据清宫《医宗金鉴》中的“正骨心法要决”载有：“伤损瘀血泛注之证，乃跌仆血滞所致”及“伤损之证肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”，该古典文献认为跌扑损伤是膝痹病的外部病因，故中国传统医学理论认为膝痹病的发病机制是人体在正气虚弱感受外界六淫邪气致膝关节经脉痹阻、气血凝滞或膝关节日久劳损、外伤致筋脉失养、肝肾亏虚、瘀血凝结，气血湿热壅滞于膝关节，日久从阳化为湿热，或从阴化寒湿，进而膝关节产生活动受限，疼痛肿胀等一系列症状。

辨证论治是中国传统医学认识和治疗疾病的独特理论体系[20]，由于中医证型繁多且证型与症状尚未统一，故根据《中医骨伤科临床诊疗指南（膝痹病）》及《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》结合本文前期对临床研究文献的整理[1,12]，将中药内服对治疗KS有确切效果的中医证型归纳为淤血证、湿热证、气虚证、阳虚证。

3.1 淤血证KS的淤血证以碰撞、打击等明显的膝关节外伤史，伴随膝关节局部青紫瘀斑为主要特征，关节液常为血性的积液，舌紫暗或瘀点，脉弦而有力[21]。王淼等[22]将门诊收治的67例辨证为气滞血瘀证的KS患者随机分为两组，其中观察组内服加减血府逐瘀汤（当归25g，桃仁15g，牛膝、生地黄、萆薢、川芎、败酱草、防己各12g，枳壳、红花、茜草、赤芍各9g，甘草、桔梗、柴胡各6 g），水煎取500ML，两次·d-1；
对照组服用滑膜炎颗粒1袋，3次·d-1。经过连续两周的临床治疗与观察，观察组的有效率为78.9%与对照组之间的疗效并无明显差异，在减轻患膝疼痛、关节活动度层面，该方的整体有效率高于滑膜炎颗粒，但在关节肿胀、僵硬方面的效果，二者未见明显差异性。说明血府逐瘀汤可以有效缓解创伤性滑膜炎的疼痛、肿胀症状，对恢复膝关节功能有正向作用。李良[23]将72例辨证为淤血留滞的KS患者随机分为两组，对照组给予一般治疗：口服塞来昔布胶囊、外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂，2次·d-1；
治疗组于一般治疗上内服自拟化瘀愈膝汤（川芎20g，白芍、茯苓、泽泻、赤芍、鸡血藤、牛膝各15g，丹皮、路路通各12g，伸筋草、当归10g）治疗，水煎取400ML，早晚分服。持续治疗一周后，治疗组以94.44%的总有效率高于对照组，在症状层面治疗组对缓解疼痛、肿胀、恢复膝关节活动度上整体优于对照组，在血清炎症层面治疗组CRP、血沉、炎性因子的指标较对照组明显降低。说明化瘀愈膝汤在抑制炎症，改善疼痛肿胀症状有较好的治疗效果。李朝阳等[24]认为该病主要以虚、湿、痰、瘀为特点，当患者外用膏药、理疗，及口服西药疗效较差时，应依托“虚邪瘀”理论，从“痰淤”辨证方向入手，以豁痰化瘀除痹为治则，内服四神汤（黄芪90 g、牛膝45 g、金银花、石斛、地龙各30g、远志20g、制南星15g），注水2500 ML，煎煮两次，水提取600 ML，早晚分服。该方虽药味较少，但用量宏大，须久煎浓煎，可能考虑药力精专直达病所，以重剂起陈疴，同时浓煎服药量小，以防止拒药。

3.2 湿热证KS的湿热证以膝关节明显胀痛、局部皮肤泛红灼热为主要特征，关节液常为淡黄色澄清液体，舌红苔黄腻，脉滑数有力，外部损伤和长期过度劳损均是导致KS湿热证的病因[25]。王强宗等[26]认为KS的症状与滑膜分泌的转化生长因子-β1（TGF-β1）、基质金属蛋白酶（MMPs）等因素相关。将136例湿热内蕴证的KS患者分为两组，对照组于患膝注射2ml玻璃酸钠，每周一次，而观察组此基础上内服自拟当归通痹汤（何首乌30g，炙黄芪25 g，赤芍、杜仲、当归、茯苓各20g，甘草、羌活、川芎各15g、牛膝10 g，水提取400ML，2次·d-1）治疗。通过四周的临床观察，观察组较对照组在疼痛肿胀和关节功能方面有明显改善，对比治疗前观察组滑液中的MMPs含量明显下降，而TGF-β1的数值上升，表明当归通痹汤在促进滑膜组织修复、对抗炎症、缓解KS临床症状方面有明显疗效。胡华等[27]将门诊144例KS湿热阻络证的患者分为对照组和观察组，探索加味四妙散对KS关节液中神经肽及炎症因子的作用。两组均于患膝灌注曲安奈德注射液3ML，1次·周（共2次）联合醋氯芬酸片0.2·d-1，观察组在此基础上内服加减四妙散（木瓜、土茯苓、薏苡仁各30g，泽兰、苏木、苍术、牛膝、萆薢、车前子、黄柏、威灵仙各15g，没药、乳香各10g，甘草5g）水煎取汁400ML，早晚分服。连续治疗四周后，观察组患膝关节液中的炎性因子与神经肽指标较治疗前显著下降，根据治疗前后VAS及WOMAC量表结合膝周径长度变化，表明加味四妙散通过压制神经肽及炎症因子的表达，以达到缓解患膝肿痛、恢复关节功能的疗效。

3.3 气虚证KS的气虚证患者多有慢性劳损史，以患膝疼痛漫肿、皮色不红、休息后症状减轻，反复发作为主要特征，伴有患膝沉重乏力，面色不华，舌淡胖苔滑，脉濡弱无力[28]。丁轩[29]观察60例KS气虚水滞证的患者，按就诊顺序随机分为两组，均给予塞来昔布0.2g·次，对照组服用地奥司明0.9g，2次·d-1，观察组内服加味补中益气汤颗粒剂（黄芪18g，茯苓15g，厚朴、陈皮、白术、人参、升麻、防己、柴胡、炙甘草各6g，艾叶、桂枝、当归各3g）温水冲50ML，2次·d-1。连续治疗两周期后，在缓解膝关节僵硬、消除症状方面观察组的疗效好于对照组，说明在缓解KS症状方面辨证中药内服的临床疗效优于单纯口服西药制剂。张洪赞等[30]认为该病反复发作，迁延不愈多缘于淤湿交结，脾失健运致湿浊内盛，应在化瘀止痛的同时佐渗湿利脾之药。将门诊治疗的KS气虚湿阻证的患者分为两组各60例，对照组服用0.8g马栗提取物，2次·d-1；
治疗组内服利湿消肿汤（黄芪、三棱、忍冬藤、莪术、泽泻、萆薢、车前子、益母草、生地、茯苓、薏苡仁、山茱萸、炒白术)，水煎取400ML，早晚分服。通过连续20天临床观察后，治疗组以55%治愈率及95%的有效率在疗效层面优于对照组，且组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3.4 阳虚证 董平等[31]继承名老中医的临床经验，认为该病的部分患者除主症外常伴随畏寒腰部酸重、小腿拘挛、小便清冷等症状，舌淡苔薄白，脉沉细，结合四诊辨为脾肾阳虚证，因其病机关键在感受风寒湿邪后，邪气雍滞于关节，脾肾阳虚则气化不利，州都失约，治宜温阳活血通络。运用自拟方温阳活血汤（制附子、茯苓、淫羊藿各15g，白术12 g，干姜、白芍、鸡血藤、伸筋草各9g，桂枝、甘草各6 g）内服，2次·d-1。患者15天后复诊，患膝肿胀基本消退，关节活动度逐渐恢复，精神面貌大为改观。李引刚[32]运用足胻消肿汤（薏苡仁30g，丹参20g，炒槟榔18g，白术15g，桂枝12g，木瓜、紫苏叶、紫苏梗、羌活、独活、泽泻、茯苓、猪苓各10g，木香、乳香、没药各6g）治疗KS脾肾阳虚证，取得了较好的治疗效果，作者认为KS的脾肾阳虚证虽病位在膝部，但病机关键在于脾肾的阳气亏虚，患者除阳虚症状外，尤以患处肤温正常，无寒热倾向为特点，治以温阳祛湿，重在利水，少佐运脾补肾之药。罗士义[33]等总结临床经验，通过辨证内服补阳泻阴汤（白茅根、薏苡仁各30g，生黄芪20 g，党参、白术、升麻各15g，巴戟天、泽泻、泽兰各12g，仙茅10g，防己6g）治疗本病，若脾，肾阳虚则水液停滞于膝关节囊，于上方加砂仁、半夏等健脾除湿；
附子、肉桂等补阳泄寒；
若肝阳虚则膝部宗筋失养，关节活动受限，则益以鹿角胶、木瓜、藤类药物等祛风柔筋。笔者认为湿为阴邪，其性趋下，尤易损阳气，气因固摄作用成为人体的内在支撑，故阳虚的实质为气虚，是关节病的重要发病因素，故临床治疗KS阳虚证的通过补气来改善阳虚的症状。

针灸与中药相结合是祖国医学理论体系中治疗疾病的特色手段之一，其中针灸包括针刺与灸两种治疗方式，两者通过刺激相应穴位，达到加快患处气血循环，清除组织代谢废物，减轻疼痛症状的作用。有学者研究结果显示，针灸联合内服中药在改善炎症水平，镇痛方面的机制上起协同作用[34-36]。刘晗[37]运用内服四妙散加味结合针灸的方式治疗KS，将湿热证患者共158例随机分成两组，对照组给予一般治疗：将患膝积液抽净后灌注20mg玻璃酸钠与20mg曲安奈德1次·周（共2次），口服塞来昔布胶囊0.2g，1次·d-1；
观察组内服四妙散加减方（薏苡仁、防己、黄柏各15 g，苍术、白芷各10g，秦艽、牛膝各9g，甘草6g）。两组均于患侧血海、内膝眼、犊鼻、足三里穴得气留针，鹤顶及阿是穴在针刺后施雀啄灸，1次·d-1。连续观察4个周期后，两组在治疗前后的血清炎性因子、LKSS及WOMAC表评分上有统计学意义（P<0.00），观察组在患膝功能及疼痛症状上改善更显著，治疗结束后4周的复发症状较常规治疗减轻。任坤瑾[38]运用双芍化瘀汤结合隔姜灸治疗104例KS气滞血瘀证患者，对照组抽取患膝积液后口服塞来昔布0.2g，2次·d-1；
治疗组在内服双芍化瘀汤（白芍、牛膝、当归、黄芪、赤芍各15g，川芎、猪苓、桂枝、丹参各12g，盐泽泻14g，丝瓜络、地龙各10g，枳壳9g，桔梗、甘草、柴胡各6g，2次·d-1)基础上于患侧取内、外膝眼、委中、阴陵泉、足三里、阳陵泉、血海穴隔姜灸5壮（隔日1次）治疗。两组经30天的治疗后，两组均有疗效，但从有效率层面治疗组（94.23%）明显高于对照组（78.85%），在缓解症状方面两组差异显著，主要体现于症状消退的时间较对照组明显缩短，表明该治疗方式较单纯服用止痛药有明显的疗效优势。

“内外兼治”是中医学理论体系中重要的指导思想，中药外用作为最常见治疗方式主要包括外敷及熏洗两种途径，具有药力直达病所，药效持久稳定等优势，中医辨证中药内服外用是本病在日常诊疗中不可或缺的方式之一，具有确切的治疗效果[39]。郭珈宜[40]等采用洛阳平乐正骨传统中药内服外敷方式治疗96例KS湿热阻络证患者，随机分为两组各48例，其中对照组服用滑膜炎片1.8g，3次·d-1，外用消痛贴膏1贴，1次·d-1；
治疗组内服自拟方：败酱草、苍术、黄柏、土茯苓、赤芍、黄芪各12g，当归、鸡血藤各10g，萆薢、牛膝各9g，柴胡6g，甘草3g，水煎取汁，早晚分服；
外敷用大黄、黄柏各300g，防己、土茯苓、鸡血藤、赤芍、败酱草、萆薢、柴胡、当归、苍术、黄芪、牛膝各200g，地龙、甘草各100g，混均取细沫120g，蜜调后敷于患膝皮表，1次·d-1。内服外用连续2周后，患者VAS和WOMAC评分较治疗前显著下降，通过肌骨超声发现治疗组的腔内积液量，组织增生及血流信号较对照组明显改善，两者均有统计学意义。原贵兴[41]将就诊的100例KS患者随机分为对照组和观察组，均予以基础治疗：患膝腔内灌注曲安奈德10ML和2%利多卡因2ML，1次·d-1；
观察组内服当归拈痛汤（防风、黄芩、苍术、猪苓、泽泻、当归、牛膝、升麻、苦参、葛根、羌活、白术、茵陈、知母均15g，炙甘草10g，水煎取200ML，早晚分服）；
药渣加水续煎取3000 ML注入熏蒸仪中，熏蒸患膝15 min，2次·d-1。持续治疗2周期后，对比两组患者治疗前后评分，在症状改善及生活质量层面治疗组整体优于对照组，表明中药内服结合熏蒸疗法可以有效提高KS的临床疗效和患者的日常生活质量。

KS是中医骨伤科优势病种之一，遵循“动静结合，筋骨并重”的治疗原则，是临床治疗该病的基本思想。中医学认为适度运动，可以激发脏腑阳气，促进气血津液循环，这一思想对KS的临床诊疗有重要的指导意义[42]。推拿及运动疗法通过改变肌-骨力学属性加快关节腔内代谢循环，促进积液吸收，增强膝周肌肉力量，预防肌肉萎缩，结合中药内服，对改善关节功能，降低复发率有确切的疗效[17，43]。周建鸿[44]等将60例慢性KS患者随机分成两组，常规组口服金骨莲胶囊2粒3次·d-1，同时患侧练习直腿抬高40次·d-1；
干预组内服膝痹汤配方颗粒:黄芪、苍术、当归各20g，牛膝、白术、山萸肉、延胡索、赤芍各15 g，薏苡仁12g，郁金、土茯苓各10g，血竭6g，温水冲300 ML，2次·d-1，同时配合膝周手法:由患膝大腿中部到小腿两侧用滚法施术7次，钳拿髌骨30次，捏拿股四头肌20次，随后锻炼患侧股四头肌收缩，2次·d-1。两组连续治疗3周后在患膝疼痛、功能活动度、积液吸收量较治疗前均有改善，但干预组在膝关节综合标准评分（HSS）上较常规组显著提高，说明该治疗方式在恢复患膝功能、肌力、稳定性上有理想的疗效。

膝关节滑膜炎（KS）是一种骨伤科的常见疾病，近年来我国逐渐步入深度老龄化社会，KS的患病基数也逐年上升，因该病的疼痛肿胀症状反复发作，且具有一定的致残率，严重影响关节功能，为患者日常生活带来沉重的负担。通过对近年来中医药治疗KS相关研究的归纳分析，中医药对各阶段膝关节滑膜炎认知和治疗方面取得的较大进展，因中医证型的复杂性和用药的多变性，本文从证型上归纳为淤血证、湿热证、气虚证、阳虚证，其相应的证型组方体现出倾向性和趋同性，说明辨证论治仍是中医药治疗疾病，提高临床疗效的重要原则。在辨证论治的基础上，通过临床经验总结出多种治疗该病的途径和方式，不论是单方或复方的中药汤剂，还是结合针灸、外敷、熏洗、推拿运动疗法，在临床治疗中都取得了显著的疗效，得到众多临床研究者的论证；
通过实验研究也能了解到膝关节滑膜的炎性渗出与滑膜分泌的TGF-β1、MMPs和miRNAs基因组等有一定的关联性，通过中药内服可以抑制炎性因子，改善KS的临床症状和膝关节功能，体现了中药内服治疗KS“简便廉效，标本兼顾”的优势，可为本病的规范化治疗提供参考。本文在文献分析中，亦发现不足之处：①因选取中文数据库研究，对国外相关文献仍需进一步总结；
②选取文献中临床观察样本量小，缺乏多中心，大样本临床研究；
③部分文献因缺少随访研究，其安全性仍未知。因此今后研究应进一步解决以上不足，为膝关节滑膜炎的诊疗提供新的思路与科学依据。