基于多排螺旋CT容积重建图像评价枕外隆凸分型与性别、年龄差异

孙凯敏，李鸿康，刘冰，张秋奂，郭鹏德

北京中医药大学东方医院放射科，北京 100078；
*通信作者 郭鹏德 guopengde1898@163.com

颅骨常因坚硬而被保留原有形态，对于法医鉴定骨骼遗骸的性别、年龄有重要研究价值。随着影像解剖的迅速发展，基于CT图像及其后处理技术的颅骨形态研究层出不穷，如额骨[1]、枕骨[2]、颞骨[3]等。枕外隆凸又称枕骨隆突，是枕骨外表面后中部的一个显著隆起，依据形态主要分为3个类型，即平滑型（Ⅰ型）、波峰型（Ⅱ型）、脊椎型（Ⅲ型）[4]。本研究基于多排螺旋CT（MSCT）容积重建（volume rendering，VR）图像评价枕外隆凸形态学分型，探究其与性别、年龄的关系，以期为临床诊治、法医鉴定等提供解剖依据。

1.1 研究对象 回顾性收集2016年2月—2021年5月因头部外伤就诊于北京中医药大学东方医院的604例患者，男、女各302例，年龄5～99岁，平均（55.4±23.6）岁。所有患者头颅枕部软组织未受伤，头颅无手术史，CT图像清晰、无伪影，VR后处理图像枕外隆凸形态完整。

1.2 检查方法 使用GE LightSpeed VCT型64排CT机，螺旋扫描参数：管电压120 kV，自动管电流技术，螺距0.984∶1，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，视野22 cm，矩阵512×512，以听眦线为基准线，扫描范围从颅顶到颅底。

使用联影uCT 780型80排CT机，螺旋扫描参数：管电压120 kV，自动管电流技术，螺距0.984∶1，层厚0.5 mm，层间距0.5 mm，视野23 cm，矩阵512×512，以听眦线为基准线，扫描范围从颅顶到颅底。

1.3 图像观察和测量 在GE ADW 4.6工作站对患者图像进行VR后处理，获得枕骨外表面VR图像，任意调整角度、位置，观察枕外隆凸具体形态。

由2位分别具有11年和7年工作经验的放射科医师甲、乙分别观察枕外隆凸VR后处理图像，依据Gülekon等[4]对枕外隆凸的形态分类标准，将其分为3个类型，即平滑型（Ⅰ型）、波峰型（Ⅱ型）、脊椎型（Ⅲ型），见图1。

图1 枕外隆凸分型。头颅VR图像示：枕外隆凸平滑型（Ⅰ型），呈弧形（箭，A）；
枕外隆凸波峰型（Ⅱ型），呈山峰状（箭，B）；
枕外隆凸脊椎型（Ⅲ型），呈喙状、脊柱样（箭，C）

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例数或百分比表示；
采用Kappa一致性检验评价2名医师的枕外隆凸分型结果；
采用χ2检验分析不同性别、不同年龄患者枕外隆凸分型的差异；
P<0.05为差异有统计学意义，两两比较结果对P值进行调整。

2.1 一般资料 604例患者通过VR图像观察，医师甲见枕外隆凸平滑型（Ⅰ型）、波峰型（Ⅱ型）、脊椎型（Ⅲ型）分别为226、243、135例，医师乙见枕外隆凸三型分别为210、256、138例，一致性较好（Kappa=0.847，P<0.001），通过VR图像判别枕外隆凸分型可靠度较高。基于医师甲、乙枕外隆凸分型观察结果一致，故采用高年资（11年）医师甲的数据，进一步分析枕外隆凸分型与患者性别、年龄之间的关系。

2.2 不同枕外隆凸分型性别比较 医师甲观察不同枕外隆凸分型性别显示不同分型患者的性别构成不同（χ2=92.949，P<0.001），两两比较显示不同枕外隆凸分型患者的性别构成均不相同（Ⅰ型比Ⅱ型：χ2=24.842，P<0.001；
Ⅰ型比Ⅲ型：χ2=92.449，P<0.001；
Ⅱ型比Ⅲ型：χ2=32.485，P<0.001）。枕外隆凸Ⅰ型，女性[160例（70.80%）]占比约为男性[66例（29.20%）]的2.42倍；
枕外隆凸Ⅱ型，女性[117例（48.15%）]占比与男性[126例（51.85%）]相当；
枕外隆凸Ⅲ型，男性[110例（81.48%）]占比约为女性[25例（18.52%）]的4.40倍。

2.3 不同枕外隆凸分型间年龄差异比较 青年组（≤25岁）、中青年组（26～50岁）、中年组（51～75岁）、老年组（≥76岁），各组患者分别为76例、186例、186例、156例，见表1。不同年龄组间枕外隆凸分型差异无统计学意义（χ2=3.847，P=0.697）。

表1 不同年龄组患者枕外隆凸分型差异比较（例）

3.1 枕外隆凸的解剖及临床研究 2003年，Gülekon等[4]将枕外隆凸分为3个类型，即平滑型（Ⅰ型）、波峰型（Ⅱ型）、脊椎型（Ⅲ型）。枕外隆凸为枕后肌群附着点，枕骨的形态受发育和环境等多重因素影响[5]。与平滑型枕外隆凸相比，波峰型和脊椎型有时被认为是解剖变异，影响枕后外观及侧面部外貌，有时被误认为是皮下肿瘤[6]，甚至诱发枕后部疼痛[7]，需要外科手术切除[8]。此外，在外科手术、中医针灸领域中，枕外隆凸是其重要外表识别点之一[9-10]。

3.2 枕外隆凸的影像学研究 近年来，多排螺旋CT图像及定量CT技术常用于评价枕外隆凸骨质厚度及骨密度[11-12]。此外，多排螺旋CT扫描是脑外伤的首选检查方法[13]。本组患者男、女各302例，通过VR图像观察枕外隆凸分型，男性以波峰型（Ⅱ型）为主，占比约41.72%；
女性以平滑型（Ⅰ型）为主，占比约52.98%；
平滑型（Ⅰ型）提示女性，脊柱型（Ⅲ型）提示男性。与Gülekon等[4]的研究相符，也与Jacques等[6]的研究趋于一致。然而各研究中枕外隆凸各型占位值差异较大，推测其原因可能是观察人群和观察方法差异所致。首先，亚洲人和欧洲人种族群体、地理位置、生活习性有诸多不同；
其次，本研究观察人群包括所有年龄组，Gülekon等[4]和Jacques等[6]观察人群以青少年、中青年为主。最后，本研究和Gülekon等[4]基于VR三维图像观察枕外隆凸形态，而Jacques等[6]以X线侧位片和颅骨尸骸观察。

3.3 枕外隆凸在法医学鉴定中的应用 法医学鉴定是司法鉴定的重要组成部分，而性别鉴定和年龄鉴定一直是法医鉴定研究中的热点[14-15]。杨稳等[16]发现男性颅骨的枕外隆凸度夹角比女性小，可以用于性别鉴定。本研究认为枕外隆凸中脊柱型（Ⅲ型）同样适用于法医鉴定实际工作，本组135例枕外隆凸Ⅲ型患者中，男性占81.48%，存在显著的性别差异。

本组资料显示，枕外隆凸分型与年龄显著相关性，与Porrino等[17]的研究结果类似，该研究发现枕外隆凸长度值与年龄无相关性。枕骨的形态直到14岁左右蝶枕软骨愈合后才固定下来[18]，这个过程跨度也可能为9～17岁[19]。先天生物因素与后天物理因素共同决定骨质形态，而生物因素在骨质形态早期发育中起决定因素[20]。因此推测后天生活习惯、环境等物理因素对枕外隆凸形态影响有限。

3.4 本研究的局限性 本研究所有数据均来源于头外伤患者，样本量存在一定局限性，不能完全代替真实世界状况。此外，本研究着重分析不同枕外隆凸分型之间性别与年龄的差异，未对患者生活环境、既往病史等进一步研究，这些是今后需要进一步研究的内容和方向。

总之，MSCT的VR图像可以评价枕外隆凸分型，且枕外隆凸分型与性别显著相关。