基于血瘀理论论治老年功能性便秘临床观察*

杨文雯 陈 萌

（辽宁中医药大学附属第三医院便秘科，辽宁 沈阳 110003）

功能性便秘主要表现为排便次数每周少于3 次，粪便干硬，排便费力，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便。世界各地流行病学中慢性便秘的患病率，由于诊断标准、抽调人群及调查方法等不同而有差异，患病率从0.7%～79%不等，其中患病率最高的（79%）来源于芬兰针对长期住院老人的调查结果[1]。便秘的患病率随着年龄的增长而升高，60 岁以后尤为明显。在我国，便秘的发生有明显的地域性，北方地区老年人便秘发病率明显高于南方地区[2]。老年人作为一类特殊的群体，因运动量少、饮食结构改变或患有慢性疾病需服用药物等因素，为便秘的高发人群。老年功能性便秘普遍病程长，根据“久病必虚、虚则致瘀”理论，瘀血积滞肠间，脉络不通，肠道失司。加之前期在动物实验研究[3]的基础上发现血瘀在便秘发病过程中的影响不容忽视。本研究选取北方沈阳地区老年功能性便秘患者，以血瘀理论治秘，效果显著，报道如下。

1.1 一般资料 选取2018 年7 月—2019 年7 月辽宁中医药大学附属第三医院门诊60 例老年功能性便秘患者，按就诊顺序采用随机数字表法分为2 组。治疗组30 例，男12 例、女18 例，平均年龄（65.21±4.23）岁，平均病程（5.32±4.34）年。对照组30 例，男10例、女20 例，平均年龄（64.56±3.54）岁，平均病程（6.11±5.28）年。2 组患者年龄、性别、病程等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合罗马Ⅲ诊断标准[4]及《中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）》[5]，如下：（1）必须包括下列2 项或2 项以上：至少25%的排便感到费力；
至少25%的排便为干球粪或硬粪；
至少25%的排便有不尽感；
至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感；
至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；
排便＜每周3 次。（2）不用泻药时很少出现稀便。（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。（4）诊断前症状出现至少6 个月，且近3 个月症状符合以上诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医临床诊疗术语证候部分》[6]并结合老年便秘瘀血内阻症状特点制定。主症：长期排便困难，排便周期长，排便不畅，粪便干硬，可伴有便后不尽感，肛门阻塞感。次症：面色紫黯或黧黑，口渴不欲饮，青筋显露，舌质黯，有瘀点、瘀斑，脉沉细涩。

1.3 纳入标准（1）年龄≥60 岁；
（2）签署知情同意书并能坚持治疗者。

1.4 排除标准（1）伴有严重心脑血管、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病者；
（2）伴有严重的消化系统病变：肠穿孔、肠梗阻、溃疡性结肠炎、克罗恩病、消化道出血等；
（3）严重精神障碍或长期使用精神类药物的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 化瘀通便汤，当归20 g，生地黄20 g，麦冬15 g，苦杏仁10 g，柴胡15 g，川芎10 g，陈皮15 g，赤芍15 g，枳壳15 g，桃仁15 g，甘草10 g。450 mL 水煎，150 mL 口服，日3 次。疗程半个月。

加减：伴便后乏力、肢倦懒言者，加党参、黄芪；
伴面色无华者，加阿胶、何首乌；
伴头晕耳鸣、潮热盗汗者，加玄参、黄精；
伴四肢不温、腰膝酸冷者，加附片、肉苁蓉；
伴夜寐不安者，加龙骨、牡蛎、酸枣仁。

1.5.2 对照组 口服复方聚乙二醇电解质散（Ⅳ）[舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，国药准字H20040034]，A 剂+B 剂溶于125 mL 温水冲成溶液，口服，日2 次。

1.6 观察指标

1.6.1 便秘症状积分 参考便秘病（便秘—结肠慢传输型）中医诊疗方案[7]，参与评价的主要症状包括排便频率、粪便性状、使用泻剂、腹胀和每次排便时间。分别观察2 组治疗前后主要症状积分变化。症状积分评价标准见表1。

表1 便秘症状积分量表

1.6.2 X 线标记物排除率 采用结肠传输试验，口服马克胶囊（医院自制）后（内含20 颗不透光标志物）间隔24 h、48 h、72 h 各拍摄腹部平片1 张，最后测定不透X 线标记物排出率。

1.6.3 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定。痊愈：大便正常，排便次数＞每2 天1 次，积分0～1 分。显效：便秘有明显改善，排便频率、粪便质地、腹胀等症状较治疗前明显改善，积分降低≥2/3。有效：排便间隔时间缩短1 d，或粪质干结改善，其他症状都有好转，积分降低≥1/2 且＜2/3。无效：便秘及其他症状均无改善，积分没有变化。

1.7 统计学方法 统计学分析使用SPSS 20.0 统计学软件，计数资料使用х2检验，以率（%）表示；
计量资料以（）表示，使用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

研究过程中，共有4 例患者脱落，治疗组脱落2例（1 例失访，1 例治疗后未行结肠传输试验），对照组脱落2 例（1 例失访、1 例未坚持治疗）。共计56 例纳入数据统计（对照组28 例，治疗组28 例）。

2.1 便秘症状积分 经t 检验，治疗前治疗组及对照组的排便频率、粪便性质、使用泻剂、腹胀、每次排便时间、症状总积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，治疗组及对照组的排便频率、粪便性质、使用泻剂、腹胀、每次排便时间、症状总积分均显著低于治疗前。治疗后排便频率、腹胀、每次排便时间3 项指标治疗组与对照组组间差异无统计学意义（P ＞0.05）；
治疗后粪便性状、使用泻剂、症状总积分3 项指标治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗组总积分降低幅度比对照组大，治疗组优于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组老年功能性便秘患者治疗前后症状积分比较 （，分）

表2 2 组老年功能性便秘患者治疗前后症状积分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组治疗后比较，2）P＜0.05；
与对照组治疗后比较，3）P＜0.05。

2.2 X 线标记物排除率 治疗前2 组X 线标志物排除率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；
2 组治疗前后X 线标志物排除率经配对t 检验，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明治疗后2 组X 线标志物排除率较治疗前明显升高。治疗后2 组间比较，治疗组X 线标志物排除率大于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组老年功能性便秘患者治疗前后结肠传输试验X 线标志物排除率比较 （，%）

表3 2 组老年功能性便秘患者治疗前后结肠传输试验X 线标志物排除率比较 （，%）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

2.3 临床疗效 治疗组临床总有效率为82.14%（23/28），对照组临床总有效率为71.43%（20/28），经卡方检验，治疗组的临床总有效率显著高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组老年功能性便秘患者临床疗效比较

本研究患者为60 岁及以上的老年便秘患者，病程久，日久均有瘀血证见。叶天士《临证指南医案》：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。老年患者年老体衰，肾精亏虚，五脏气血津液不足。赵锡武：“人体老年而衰者，由于肾脏之精不涸续于诸脏之故”。肾阳虚衰，阳虚生寒，寒凝血脉而致瘀血内阻；
肾阴亏虚，精血津枯，脉道瘀塞，瘀血内生。故年老病久肾脏虚衰，肾精亏虚，精不化气，气不化阴阳，肾阴肾阳虚衰，血脉营运失常，瘀血积滞肠间，肠道阻滞，终致血瘀便秘[9]。基于血瘀便秘理论，从“活血化瘀、润肠通便”论治，采用化瘀通便汤加减治疗老年血瘀型功能性便秘患者。方中当归、桃仁、苦杏仁活血化瘀、润肠通便，生地黄、麦冬养阴增液，川芎、赤芍活血化瘀、凉血止痛，陈皮健脾行气，柴胡解郁，枳壳行气消积，甘草调和诸药。全方既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，合而用之，使瘀去气行，大便自通[10]。如有伴随症状则临证加减，伴气虚见证者加党参、黄芪补中益气；
伴血虚见证者加阿胶、何首乌养血滋阴；
伴阴虚见证者，加玄参、黄精养阴增液；
伴阳虚证见者，加附片、肉苁蓉温阳通便；
伴夜寐不安者，加龙骨、牡蛎、酸枣仁重镇安神。

本研究结果显示，治疗后治疗组便秘症状总积分显著低于对照组，结肠传输试验X 线标志物排除率、临床疗效均显著优于对照组。综上，基于血瘀理论的化瘀通便汤加减治疗老年功能性便秘，效果显著，不良反应少。