纯磨玻璃结节的HRCT征象对非附壁型浸润性肺腺癌的诊断价值

张利霞， 刘海霞

(河北省唐山市工人医院CT室， 河北 唐山 063000)

随着薄层CT或HRCT和各种三维重建技术的应用，肺腺癌类病变CT影像特征推断病理分型(AIS+AAH、MIA、IAC)的相关研究越来越多，而与浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)病理组织亚型的相关性研究相对较少[1,2]。浸润性腺癌早期诊断决定患者预后和生存质量。应用IAC类病变CT影像特征推断病理亚型对评估患者预后诊断价值具有重大意义。2015年WHO肺肿瘤新分类[3]对IAC的病理诊断进行了半定量评估，依据优势亚型占比以5%递增进行标记。2021年WHO[4]在此基础上对附壁为主型IAC与非附壁为主型IAC(乳头型、腺泡型、微乳头型、实性型)的界定有了明确的分级标准。中华医学会肺癌临床诊疗指南[5]指出IAC的病理优势亚型占比在外科选择手术方式和临床评估预后方面具有重要的影响意义。有学者研究[6～8]显示纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN)中4%～39%的病灶可能为IAC。因此，本研究旨在探讨一组pGGN的HRCT征象对非附壁为主型IAC的诊断价值，从中找出最优的影像学诊断指标，为临床诊疗提供一定的帮助。

1.1一般资料:选取2018年3月至2020年10月在唐山市工人医院经手术切除病理结果为IAC，胸部HRCT显示为pGGN的患者85例。其中，男性22例(25.9%)，女性63例(74.1%)，年龄范围31岁～73岁，平均年龄56.3±9.7岁，有吸烟史16例(18.8%)，无吸烟史69例(81.2%)；
共86个病灶，其中，附壁亚型为主组48个病灶，非附壁亚型为主组38个病灶。两组间患者年龄、性别及吸烟史的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①临床资料完整；
②CT上表现为纯磨玻璃结节，且结节最大径≤3.0cm；
③术前1个月内接受HRCT检查且图像完整；
④检查前均未行穿刺活检、放化疗等相关治疗。排除标准：①图像存在伪影，影响诊断。②患者合并其他肿瘤病史。本研究通过唐山市工人医院医学伦理委员会批准(GRYY-LL-KJ2021-36)。

表1 两组患者的一般资料

1.2方法：术前均行荷兰PHILIPS 256层iCT胸部HRCT扫描。扫描条件管电压为120kV，管电流120～200mAs，矩阵为512×512，重建层厚为0.67mm。肺窗窗宽1500HU，窗位-600HU，纵隔窗窗宽360HU，窗位60HU。通过工作站肺结节分析软件对所有pGGN进行分割，记录患者的定量指标(平均CT值和最大径)和形态学指标(包括异常血管征，异常支气管征，毛刺征，分叶征，空泡征及胸膜凹陷征)。以术后病理为金标准，分析定量指标和形态学指标与非附壁为主型腺癌的相关性。

2.1两组病灶的HRCT征象:与附壁亚型为主组比较，非附壁亚型为主组的平均CT值、最大径增大，毛刺征、异常血管征、异常支气管征出现率升高，有统计学差异(P<0.05)。而分叶征、空泡征及胸膜凹陷征的出现率无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 附壁亚型为主组与非附壁亚型为主组的HRCT征象比较

2.2附壁亚型为主型与非附壁亚型为主型腺癌的ROC曲线分析：将单因素分析有统计学意义的变量：平均CT值、最大径、毛刺征、异常血管征、异常支气管征绘制ROC曲线，结果显示，平均CT值诊断非附壁为主型IAC的效能最好，曲线下面积为0.877，灵敏度为0.895，特异度为0.729，以约登指数最大值取最佳临界值为-531.5HU，见图1。

图1 ROC曲线分析

2.3HRCT影像与病理对照，见图2。

图2 两组患者肺脏HRCT及HE染色(HE×100)注：A：非附壁亚型腺癌HRCT片；
B：非附壁亚型腺癌HE染色;C：附壁亚型腺癌HRCT片；

D：附壁亚型腺癌HE染色

图A-B为同一患者，左肺下叶见一纯磨玻璃结节影，边缘呈分叶状，并可见毛刺征，内部见异常支气管征和异常血管征，邻近胸膜粘连呈凹陷征。图C-D为同一患者，右肺上叶见一纯磨玻璃结节影，边缘可见浅分叶征，内部见穿行血管影。

磨玻璃结节作为一种相对特征性的影像表现，与肺腺癌的浸润程度和分化程度密切相关。有研究[9]表明pGGN的CT值及大小能够有效预测肺腺癌的浸润性和恶性程度。多项研究[10～12]证实非附壁型腺癌的平均CT值高于附壁型腺癌。IAC是一种混合病理亚型的肺腺癌，CT值的增高意味着肿瘤细胞数量增加，即非附壁成分的增多，其浸润程度也随之升高。张鹏举等[11]提出CT值-472.5 HU作为鉴别附壁为主型与非附壁为主型腺癌的诊断阈值。刘芯言[12]通过逐层测量pGGN，获取平均CT值的最佳临界值为-527.64 HU。而本研究对pGGN进行三维测量，其诊断非附壁型腺癌的平均CT值阈值为-531.5 HU，这与刘芯言[12]的研究结果极其相近。与张鹏举等[11]研究结果存在差异的原因可能是其纳入的病例涵盖有少许实性成分的混合磨玻璃结节，且测量方法不同。

目前关于pGGN的最大径和肺腺癌病理亚型的研究报道[13]显示肺腺癌的直径越大，其恶性程度越高。本研究通过三维测量法获得pGGN的最大径，结果表明，相对于附壁为主型腺癌，非附壁为主型腺癌的最大径更大。这表明随着非附壁成分的增加，恶性程度在增高。

有研究指出磨玻璃结节内非附壁成分占比越高，毛刺、深分叶、形态异常的血管和支气管的发生率越大[11,14]。与附壁亚型成分相比，非附壁亚型成分在病理上是异质性更高的组织亚型，其生长速度快且不均衡，需要更多的养分和氧气，而在CT上直观的表现是毛刺征、深分叶征、异常血管征和支气管征。本研究通过分析不同组织亚型IAC的形态学征象，发现非附壁为主型腺癌的异常支气管征、异常血管征、毛刺征的发生率高于附壁为主型腺癌。与上述研究结果基本一致。

本研究ROC结果显示，平均CT值的AUC为0.877，诊断效能高于其他影像指标，提示平均CT值是鉴别附壁为主型腺癌与非附壁为主型腺癌的最优影像学指标。这与刘芯言[12]的研究结论一致。

综上所述,HRCT的影像学征象对表现为pGGN的附壁为主型IAC及非附壁为主型IAC有重要的鉴别诊断价值，且平均CT值是诊断非附壁为主型IAC最优的影像学指标，可为临床诊治和预后评估提供重要的影像学依据。但本研究存在不足之处，为回顾性研究且样本量小，非附壁为主型IAC以腺泡型和乳头型居多，无微乳头型和实性型腺癌，将来有必要加大样本量进行更细致分组研究验证。