黄新艳巩运用堤丸验案举隅

龙尹睿，指导：黄新艳

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；
2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

巩堤丸载于《景岳全书·卷之五十一》，由熟地黄、菟丝子、白术、五味子、益智仁、补骨脂、制附子、茯苓、韭菜子等药味组成，“治膀胱不藏，水泉不止，命门火衰，小水不禁等证”。张景岳认为“凡治小便不禁者，古方多用固涩”，仅治标未治本，肾主水，而肺主行水，肺为水之上源，肺气推动行水，二者共同调节水液代谢，故治水者必须治气，治肾者必须治肺，选白术、附子等为之主，佐以固涩之剂，才为治本之道。熟地黄滋肾水、填补肾精，菟丝子补肾益气，白术健脾益气，五味子补肾强阴益精，益智仁调诸气、利三焦，补骨脂温阳益气，制附子温阳补命门衰败之火，茯苓健脾补肺利小便，韭菜子温补肝肾、壮阳固精。全方补益脾肾、固本涩精，在治疗遗尿、前列腺炎等方面具有良好疗效。现代药理研究表明，巩堤丸具有调节免疫功能、抗感染等作用[1]。导师黄新艳教授认为肾脏病病位主要在脾肾，早期多为正虚外邪内侵，肾脏病病情易反复，久则表现为脾肾阳虚，“肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水”，不仅水液失固，小便不禁，精微物质外泄，且水湿不化，留滞体内，气血运行不畅，日久酿生瘀血、湿热、浊毒等邪气，甚则加重本虚，导致患者常易感受外邪。临证注重扶正，正气旺盛则能抗内、外之邪，选用巩堤丸为基础方补虚化湿，且补虚药用量常较大，同时辨湿、热、浊、瘀、毒等不同在基础方上加减用药，常加用黄芪、党参、巴戟天等补气温阳，加用川芎、虫类药等活血化瘀，加用芦根、白茅根等利湿热而无伤阴之弊，加用大黄等泄浊毒。笔者就黄新艳教授运用巩堤丸加减治疗泌尿系疾病经验略述如下。

患者，女，66岁，2021年2月18日初诊。主诉：神疲乏力5年余，加重伴胸闷气短半月余。5年前患者神疲乏力，于衡阳某医院查血肌酐220 μmol/L，风湿三项、抗核抗体等检测均为阴性，诊断为“慢性肾功能不全”，予口服尿毒清颗粒及中药汤剂治疗，症状有所缓解，2019年复查血肌酐160 μmol/L，较前下降，但未予重视，未规律用药，未定期复查。2周前患者劳累后再发神疲乏力，较前加重，伴胸闷气短，于衡阳市中心医院复查肾功能：尿素氮15.0 mmol/L，血肌酐277.1 μmol/L，为求进一步治疗，遂至衡阳市中医医院门诊就诊。现患者神疲乏力，胸闷短气，畏寒，腰酸痛，身痒，四肢欠温，双下肢浮肿，纳寐欠佳，小便减少，大便稀，舌淡黯，苔白腻，脉沉。体格检查：血压145/84 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），眼睑红润，双下肢轻度凹陷性水肿。西医诊断：慢性肾功能衰竭；
中医诊断：虚劳，脾肾阳虚兼血瘀证。治以温补脾肾、化湿泄浊、行气活血。处方：熟地黄30 g，菟丝子30 g，补骨脂30 g，益智仁30 g，制附子10 g，韭菜子10 g，白术20 g，茯苓30 g，五味子20 g，黄芪30 g，党参20 g，巴戟天20 g，当归30 g，川芎30 g，葛根10 g，升麻10 g，柴胡10 g，知母10 g，龙骨30 g，煅牡蛎30 g。28 剂，水煎服，日1 剂，分2 次温服。2021年3月17日复诊，上述诸症好转，复查肾功能：尿素氮13.1 mmol/L，血肌酐246.0 μmol/L。

按语：慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，在不同阶段其临床表现不同，早中期可出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、轻度贫血等不适，晚期可出现尿少、胸闷气短、黑便、昏迷等累及心血管、消化、神经及其他系统的表现。延缓肾功能衰竭进程，减少并发症对患者尤为重要，而中医在此方面可发挥良好作用。慢性肾功能衰竭属中医学“虚劳”“关格”“溺毒”等范畴。黄新艳教授认为本病基本病机是肾虚，肾与膀胱相表里，小便的生成与排出与肾的生理功能密切相关，肾虚则肾之气化功能失常，不能利湿泄浊，水湿、浊毒积聚体内，一则水湿、浊毒皆阴邪，易耗伤阳气致脏腑阳气虚衰，二则水湿困脾，致脾失健运而加重邪实，三则实邪阻滞气血运行而成瘀，三者纠结成恶性循环，相互影响加重病情，可见神疲乏力、畏寒、肢体浮肿、腰痛等症。治疗用巩堤丸温补脾肾阳气，温化水湿之邪，助脏腑排浊毒、除水湿。加用大剂量黄芪、党参益气补虚；
巴戟天补肾阳、强腰府。当归、川芎活血行瘀，改善肾小球瘀滞状态，改善肾脏循环[2]。阳气升提不足，加之邪阻脉络不通，则胸闷气短，用葛根、升麻、柴胡升举阳气，条达气机，以知母甘寒滋阴而制温燥之弊。阳虚阴盛，阳难入于阴，阴阳失交则失眠，治法除温补阳气之外，加用龙骨、煅牡蛎重镇安神。在慢性肾衰竭患者中常用大黄通腑泄浊排毒，可延缓慢性肾衰竭进展[3]，但大黄寒凉易伤阳气，不适用于本例患者，可用当归等药味润肠实大便，无留寇之弊。全方以温补脾肾为主，辅以利湿、活血等，患者症状、肾功能较前好转，收效确切。

患者，女，51岁，2020年1月16日初诊。主诉：腰酸乏力半年余，加重1周。患者半年前无明显诱因出现腰酸乏力，易疲劳，5个月前于外院体检发现尿蛋白++，24 h尿蛋白定量1 675.0 mg，未予重视，未予系统诊治。近1周患者感症状较前加重，遂至本院门诊就诊。现患者腰部酸痛，乏力，易疲劳，间发眼睑及双下肢浮肿，小便次数多，伴泡沫尿，口干，纳食可，夜寐尚可，大便调，舌淡黯、胖大，苔白水滑，脉细。体格检查：血压130/68 mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查尿蛋白++，肝肾功能、风湿三项、抗核抗体检测均未见异常。泌尿系彩超未见异常。西医诊断：慢性肾小球肾炎；
中医诊断：慢肾风，脾肾阳虚兼水湿证。治以补虚固精、祛风利湿、活血化瘀，方以巩堤丸加减。处方：熟地黄30 g，菟丝子30 g，补骨脂30 g，益智仁30 g，制附子10 g，韭菜子10 g，白术20 g，茯苓30 g，五味子10 g，巴戟天20 g，淫羊藿30 g，黄芪30 g，太子参30 g，金樱子30 g，芡实20 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，当归20 g，川芎10 g，葛根30 g，升麻10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，桂枝10 g。28剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2020年2月16日复诊，患者上述诸症好转，复查尿常规：尿蛋白+，24 h尿蛋白定量736.8 mg，继服前方。

按语：慢性肾小球肾炎是一组有多种病因，病情发展缓慢，可伴有不同程度肾功能减退的临床综合征，临床表现以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主。减少尿蛋白、抑制肾小球硬化、延缓肾衰竭对慢性肾小球肾炎患者尤为重要[3]，中医在此方面有显著优势。中医将慢性肾小球肾炎归为“水肿”“肾风”等范畴。“水病者，由肾脾俱虚故也”，基本病机以脾肾亏虚为本，风湿瘀毒为标。患者平素体虚，风邪夹水湿侵袭，水湿困脾，客于肌肤，表现为水肿；
风性开泄，肾之封藏受扰，精微物质外溢，表现为蛋白尿；
久病本虚邪阻肾络而成瘀是另一重要病机，当以补虚固精、祛风利湿、活血化瘀为治疗大法。本案以巩堤丸治本，补虚固精、健脾补肾、化湿利水；
巴戟天、淫羊藿补肾阳、祛风湿；
当归、葛根活血化瘀、升清固摄；
大剂量黄芪益气补中、补脾摄精，相关研究显示其通过保护肾小球滤过功能从而减少蛋白尿[4]。太子参益气养阴，以防甘温太过伤阴；
金樱子、芡实涩精利湿；
僵蚕辛通畅络，祛伏于肾络之内风；
蝉蜕“轻清灵透”，可祛外风，减少蛋白尿[5]。桂枝温经通络、和营固表以防外风侵袭。全方用药补泻、收散适当，收效甚佳。

患者，男，55岁，2021年7月3日初诊。主诉：反复乳糜尿10年余，再发1年。患者曾于某医院查尿乳糜试验（+），结核、丝虫试验阴性，考虑为“特发性乳糜尿”，未予手术及其他治疗，1年前过度运动后出现乳糜尿。既往有2型糖尿病病史，现服用二甲双胍及阿卡波糖降血糖治疗，空腹及餐后2 h血糖控制尚可。现患者神疲乏力，小便呈乳白色，可见少许胶冻凝块，无尿血，无腹痛，畏寒，四末不温，情志急躁、易恼怒，舌淡胖，苔黄白腻，脉细数。查体：随机血糖10.1 mmol/L，血压100/70 mmHg，双下肢无水肿。西医诊断：乳糜尿；
中医诊断：尿浊，肾虚湿热证，治以健脾补肾、利湿清热。处方：熟地黄30 g，菟丝子30 g，补骨脂30 g，益智仁30 g，制附子10 g，韭菜子10 g，白术20 g，茯苓30 g，五味子10 g，黄芪30 g，党参20 g，山药20 g，巴戟天20 g，桑螵蛸10 g，小茴香10 g，香附10 g，乌药10 g，绵萆薢30 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，芦根30 g。2021年8月3日复诊，患者神疲乏力、畏寒等较前改善，尿色较前清，继服前方。

按语：乳糜尿临床表现为白蛋白、乳化脂肪组织及纤维蛋白构成的乳糜混入尿液，呈乳白色，长期反复发作易致人体营养不良和免疫功能损伤[6]，可归属中医学“尿浊”“膏淋”等范畴。《诸病源候论》“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”。本病病机一是肾虚封藏失司，二是湿热蕴结膀胱。另外本例患者患消渴病，虽尚未出现阴虚症状，但消渴病以阴虚为主要病机[7]，选方用药应注意勿补阳太过而温燥伤阴。患者久病不愈、情志不遂，还应注意疏肝理气调情志。治当巩堤丸补脾肾治本虚为主，加用巴戟天、桑螵蛸、黄芪等益气温阳、固摄精微物质，亦用党参、山药甘平养阴，绵萆薢分清泌浊，芦根利尿清热不伤阴，土茯苓、薏苡仁利湿清热，小茴香、香附疏肝解郁。全方紧扣病机，温补脾肾、清利湿热，辅以疏肝理气，考虑周全，故疗效明确。

脾肾不足是肾脏病基本病机，水湿是重要病理产物，随病情迁延会出现湿热、浊毒等实邪留滞，治以扶正补虚为主，兼顾祛邪。另外，瘀血是贯穿慢性肾脏病病程始终的重要病机[8]，或为血脉不利，或为血凝不行，或为久病入络，不外因虚致瘀或邪实致瘀，治疗上当积极化瘀。故导师以巩堤丸扶正补虚为主，临证辅以利水、化湿、泄浊、祛瘀等，治疗效如桴鼓。