针药结合对急性缺血性脑卒中未溶栓患者疗效观察

王传兰,于建锋,季艳,张丽,彭飞,吴炜,朱敏,陶燕华,庄向东,黄春裕（江苏省南通市通州区中医院,江苏 南通 226300）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%[1]。基层医院大部分急性缺血性脑卒中未行溶栓等处理，为减少残疾率，笔者团队通过针刺加药物治疗急性缺血性脑卒中患者，同时进行氢质子磁共振波谱（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）分析，分析病情，判断预后，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2021年10月-2022年6月在南通市通州区中医院住院的急性缺血性脑卒中未溶栓患者60例，随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组男18例，女12例，平均年龄72.5岁；
对照组男16例，女14例，平均年龄73.1岁。两组性别、年龄等一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者性别比较

表2 两组患者年龄比较(±s,岁)

表2 两组患者年龄比较(±s,岁)

注：经t检验，P＞0.05。

组别 例数 平均年龄 P治疗组 30 72.5±10.61 ＞0.05对照组 30 73.1±8.87

1.2 纳入标准 中医诊断标准：参照《中医内科学》“中风”[2]，临床症状：突然发生口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强，半身不遂，舌质红，苔薄白，脉细数。西医诊断标准：参照中华神经科杂志《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]主要表现：①发病时间≤48小时；
②有明显新出现的神经功能缺损症状，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥4分；
③头颅MRI或头颅CT证实基底节区有梗死病灶；
④未经溶栓或取栓治疗；
⑤患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①大面积脑梗死而生命体征未平稳者；
②头面部大片皮肤感染或病变者；
③短暂性脑缺血发作或脑出血者；
④伴有严重的心、肝、肺、肾、造血系统疾病者；
⑤精神异常而不能配合治疗者。

1.4 治疗方案 两组患者均给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、调节血脂、调控血压和血糖等常规基础治疗，同时予依达拉奉右莰醇30mg，加入生理盐水100ml静滴，一日两次，疗程两周。治疗组在对照组治疗基础上，加用头皮针治疗，选穴：四神聪、百会、本神、风池、风府，留针20-30分钟，疗程两周。

1.5 疗效评定 两组患者治疗前后均行部分NIHSS评分（见表3），两组患者治疗前均行氢质子磁共振波谱分析，采用Philip Signa Workstation-4.0版Functool Spectroacopy-2D Brain分析软件，自动分析计算N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、总肌酸（Cr）、胆碱化合物（Cho）所对应的化学位移处的波峰面积积分，以此作为这些化合物浓度的相对定量值[3]。

表3 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)(部分评分)

1.6 临床疗效比较 本研究主要参照国外公认的尼莫地平疗效评定标准，疗效指数[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。疗效等级分别用痊愈、显效、有效及无效表示。痊愈：疗效指数大于等于90%；
显效：疗效指数大于等于70%，小于90%；
有效：疗效指数大于等于30%，小于70%；
无效：疗效指数小于30%。

1.7 统计学方法 选用统计学软件SPSS23.0分析和处理研究数据，计数资料采用率(%)表示，两组之间的疗效对比进行χ2检验，计量资料采用(±s)表示，两组的指标对比进行t检验，以P＜0.05表示有显著性差异和具有统计学意义。

2.1 临床疗效对比 对比分析两组之间的疗效等级，治疗组显效率为50%，总有效率93.3%，对照组显效率为40%，总有效率为83.3%，两组之间的疗效有显著差异（P＜0.05）。由此可见，治疗组疗效更佳。结果见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 治疗前对比 两组治疗前MRS比较，两组病灶侧大脑NAA、Cr、Cho值无差异（P＞0.05），证实治疗组与对照组有可比性。结果见表5。

表5 两组患者治疗前MRS比较

急性缺血性脑卒中病因复杂，梗死部位不同，临床表现也不同，本研究急性缺血脑卒中主要指基底节区脑血栓形成，因大脑中动脉深穿支管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织出现缺血、缺氧性坏死，出现言语不利、偏瘫、口角㖞斜等症状，一般治疗以对症支持为主，特殊治疗抗栓、脑保护等。即使早期积极处理，仍有50%以上的致残率，40%的复发率[4]。为提高临床疗效，采用针药结合治疗急性缺血性脑卒中未溶栓患者，经观察，治疗组优于对照组。

急性缺血性脑卒中属传统中医学“中风病”范畴，中风的发生，多在内伤积损的基础上，复因外邪触发，脏腑阴阳失调，内风旋动，夹痰夹火，横窜经络而发病。研究显示，在脑卒中患者急性期病情平稳的前提下，针刺介入的时间越早，疗效越好[5]。针刺头部穴位可扩张病灶周围血管，建立侧支循环，改善脑细胞的营养状态，恢复脑功能，还可诱导神经的再生，促进脊髓运动神经元的可塑性变化，提高再生神经的协调性运动支配能力，改善脑卒中偏瘫患者运动功能及认知功能[6]。头皮针选穴四神聪、百会、本神、风池、风府。四神聪穴位于头顶，中医认为“头为身之元首，是气之精明，是诸阳之会”，若头部出现病症，全身皆有可能会出现气血变化，刺激四神聪穴，可达到调节全身气血，调理器官功能的效果[7]。四神聪穴在百会穴前后左右四处，最早记载于医典《银海精微》“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。百会穴位于督脉，“百脉之会、百病所主”，“脑为髓海”。百会为五经之会，贯达全身，为全身经气汇聚之处，头为诸阳之会，百脉之宗，其对调节全身阴阳平衡有重要作用，有醒脑开窍、安神定志、升阳举陷、通督作用。临床研究表明，针刺四神聪、百会等头部穴位可能促进血液循环，改善细胞聚集状态，降低血液黏度；
抑制血小板聚集，促进脑血流循环；
此外还可以抑制炎性反应，抑制ILs合成和分泌，促进IL-10表达，从而促进神经元修复[8]。本神穴位于前发际上0.5寸，具有安神利脑、开窍醒脑等功能，是治疗脑血管病、神经衰弱、失眠、癫痫等神志病的要穴。风池穴位于头颈部，善治一切内风和外风病症。风府穴是直接与脑相关联的腧穴，针刺该穴可以调节髓海虚实，活血行气。综上，风池、本神清利头目，祛风健脑；
百会、风府、四神聪通督养髓，安神益智。祛邪与扶正共举，经络与八纲辨证并用，以期中风之愈。

依达拉奉作为一种强效的氧自由基清除剂，其可以顺利通过血脑屏障，并且能够使得细胞膜的氧化程度被抑制，减轻氧自由基对脑细胞的损伤，从而起到保护脑细胞的作用，而新一代复方依达拉奉，依达拉奉右莰醇注射液，作为2020年我国上市的国家一类创新药物，由依达拉奉与右莰醇以4∶1的配比组成，右莰醇的优势在于，其能有效抑制炎症细胞因子，阻止氧自由基与炎症细胞因子的相互作用，进一步起到保护脑细胞的作用[9]。针刺与药物结合治疗急性缺血性脑卒中相得益彰。

MRS技术是一种利用磁共振现象和化学位移作用进行一系列原子核和化合物分析的MRI新技术。其应用使无创性的动态观察脑梗死细胞代谢的变化成为可能[10]。H-MRS测定的NAA由神经元线粒体合成后，分布于其胞体和突起中，直接反映神经元功能状态，是神经元密度的标志物，脑缺血时神经元代谢被抑制致NAA大量减少，NAA耗尽则提示梗死不可逆转。对NAA峰的监测也是评估脑梗死治疗效果的重要指标。Cho其峰值高低由膜磷脂中的胆碱及作为神经透质的乙酰胆碱浓度决定。Cr常被用作内标衡量其他代谢物含量[10]。本研究对所有患者均行头颅磁共振波谱分析，结果显示治疗组和对照组病灶侧大脑NAA、Cho、Cr无明显差异，为证实针药结合治疗组优于对照组奠定基础。本研究下一步将增加样本量，继续研究两组治疗前后头颅磁共振波谱变化，为改善急性缺血性脑卒中临床预后提供更多有利证据。