内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜胆总管探查术对胆总管结石的临床治疗特征比较

陈旭峰, 郑扬, 向正国, 杨胜兰, 汤小龙, 张妮娜

胆总管结石（common bile duct stones, CBDS）是临床上常见的消化系统疾病之一, 包括在胆管内形成的结石（原发性CBDS）与胆囊或肝内胆管排出后进入停留在胆总管内的结石（继发性CBDS）。10%～15%的胆囊结石病人合并CBDS, 超过70%的肝内胆管结石病人会发生CBDS[1］。CBDS的临床表现复杂多样, 最典型的临床症状是上腹绞痛、对穿性背痛, 寒战、高热、黄疸等。清淡及规律饮食有助于预防CBDS, 微创手术是主导治疗手段, 但是术后复发成为CBDS临床治疗的难点[2］。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）与腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）是临床上普及的CBDS微创治疗手术, 均具有诊断精准, 取石成功率高, 并发症少等优点[3］；
但以往研究显示, ERCP的术后恢复更快, 而LCBDE对于复杂性胆道结石更有效；
二者治疗胆总管结石各有优缺点, 成为临床讨论的热点内容[4］。本研究通过对ERCP与LCBDE治疗CBDS的临床特征进行回顾性分析, 以期为临床提供参考依据。

1.1 一般资料回顾性纳入2017年1月至2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院收治的200例CBDS病人, 其中男性96例, 女性104例；
年龄（58.64±7.39）岁, 范围为35～82岁。按照手术方式分为ERCP组与LCBDE组, ERCP组病人102例, 其中男性50例, 女性52例, 年龄（68.13±7.22）岁；
LCBDE组病人98例, 其中男性46例, 女性52例, 年龄（61.20±5.59）岁。纳入标准：①诊断符合2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南[5］, 经腹部B超或CT确诊为CBDS, 未合并胆囊结石；
②病人年龄≥18岁；
③行择期ERCP与LCBDE取石手术, 未行胆囊切除术；
④临床资料及随访资料完整, 均至少随访6个月；
⑤诊疗依从性较好；
⑥本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求, 病人及其近亲属均知情同意。排除标准：①伴有严重心肺肝肾功能不全、自身免疫性疾病、系统性感染、恶性肿瘤、凝血功能障碍等；
②既往有肝胆手术史；
③有急性胆囊炎病史, 有胆总管严重狭窄、术后放置胆道支架病史；
④随访时间短于6个月；
⑤精神异常或意识障碍；
⑥孕妇及哺乳期女性；
⑦对造影剂过敏者。

1.2 手术方法ERCP组：麻醉后经口将十二指肠镜插至十二指肠降部, 找到十二指肠乳头, 由活检管道内插入造影导管至乳头开口部, 注入造影剂后X线摄片, 以显示胆管, 明确胆管的扩张程度、结石位置、数量、大小。根据结石大小及乳头形态对乳头括约肌的切开长度进行确定。本组中大多数病人采用内镜下括约肌切开术联合球囊扩张术（ endoscopic sphincterotomy with balloon dilatation, ESBD）, 但球囊扩张直径＜1.3 cm, 对直径较大结石需要联合碎石, 造影显示无结石后完成手术, 置入鼻胆管进行引流。

LCBDE组：麻醉后先用气腹针经腹部穿刺进行充气, 然后置入腹腔镜对胆囊及胆管情况进行观察, 在胆总管前壁切开1.0～1.5 cm的切口插入胆道镜, 见胆汁流出后使用专用取石篮取出结石, 胆道镜反复检查无残留后缝合切口, 手术完成, 置入T型管进行引流。

1.3 观察指标（1）基线资料：性别构成、年龄构成、胆总管直径、结石长径、结石数目、慢性疾病合并情况。（2）围术期相关指标：手术时间, 术中出血量, 住院时间, 肛门排气时间, 住院费及术后3 d谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、淀粉酶水平。（3）术后短期并发症及复发情况：术后并发症主要包括胆漏、肝内胆汁淤积、胆道狭窄、腹腔感染、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔等；
术后6个月以后经腹部B超、CT或胆道造影发现结石判定为结石复发。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示, 两组比较采用t检验；
计数资料以例（%）表示, 比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组基线资料的比较ERCP组的年龄明显高于LCBDE组（P＜0.05）；
LCBDE组的结石长径明显大于ERCP组（P＜0.05）；
LCBDE组的结石个数多于ERCP组（P＜0.05）；
两组之间其他基线资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组胆总管结石病人基线资料的比较

2.2 两组围术期相关指标的比较ERCP组的手术时间明显长于LCBDE组（P＜0.05）, 手术出血量高于LCBDE组（P＜0.05）, 住院时间明显短于LCBDE组（P＜0.05）, 花费费用高于LCBDE组（P＜0.05）；
两组之间其他围术期相关指标的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组胆总管结石病人围术期相关指标的比较/±s

表2 两组胆总管结石病人围术期相关指标的比较/±s

注：ERCP为内镜逆行胰胆管造影术, LCBDE为腹腔镜胆总管探查术, GOT为谷草转氨酶, GPT为谷丙转氨酶。

项目手术时间/（min, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）术中出血量/（mL, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）手术成功率/例（%）肛门排气时间/（h, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）术后3 d GOT水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）术后3 d GPT水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）术后3 d淀粉酶水平/（U/L, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）住院时间/（d, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）住院费用/（万元, images/BZ_37_2139_2224_2171_2262.png±s）ERCP组（n=102）105.60±18.29 47.25±6.39 97（95.10）18.57±6.09 57.80±6.45 50.26±3.45 104.39±18.75 12.40±3.85 1.72±0.38 LCBDE组（n=98）86.31±13.40 44.23±5.10 96（97.96）20.38±5.42 58.36±7.10 49.70±4.22 102.67±20.10 17.56±4.28 1.55±0.26 t（χ2）值8.48 3.69（1.10）0.10 0.58 1.03 0.63 8.97 3.68 P值＜0.001＜0.001 0.271 0.322 0.560 0.305 0.532＜0.001＜0.001

2.3 两组结石复发率及术后短期并发症的比较两组之间结石复发率及术后并发症发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组胆总管结石病人结石复发率及术后短期并发症的比较

随着微创医学技术的发展, CBDS的临床治疗更加精准、有效。ERCP是一种微创手术, 是临床上治疗CBDS的有效治疗手段, 尽管存在潜在的严重并发症风险, 但结石清除效果是可靠的[6］。近年来, LCBDE在CBDS临床治疗中的应用越来越广泛, 无须开腹, 手术切口非常小, 大大减少了对病人造成的创伤, 缩短了术后恢复所需时间, 但大多数情况下需要胆道镜等设备的支持[7］。目前, ERCP与LCBDE已经成为CBDS临床治疗的方式, 但是二者的优势及不足仍需要进一步探讨。

本研究结果中ERCP组的年龄明显高于LCBDE组, 手术时间明显长于LCBDE组（P＜0.05）, 住院时间明显短于LCBDE组；
LCBDE组的结石长径明显大于ERCP组；
提示高龄病人更倾向于选择ERCP, 结石长径较大者更倾向于选择LCBDE, ERCP的住院时间更短。杨佳华等[8］与蒋洁等[9］的研究显示, 尽管高龄病人合并基础疾病多, 但是高龄病人ERCP最常见诊断是CBDS, 高龄病人行ERCP诊疗安全有效。分析原因是高龄病人合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病较多, 且机体功能衰退, 对麻醉及LCBDE手术切口创伤的耐受力降低, 故选择ERCP。杜军卫等[10］的研究显示, 在胆囊结石继发胆总管结石的临床治疗中, ERCP的手术时间长于LCBDE, 是由于ERCP取石术中对于直径较大的结石, 需要联合机械碎石, 故手术时间延长。王伟龙等[11］的研究表明, 胆总管明显扩张、结石长径较大的胆囊结石合并CBDS病人选择LCBDE更具优势, 分析原因是ESBD手术的球囊扩张直径＜1.3 cm, 限制了其临床治疗范围。而2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南[5］指出的LCBDE住院时间较ERCP更短, 或将这两种方法视为同等有效的治疗方案（高质量证据, 强力推荐）, 与本研究结果不相符, 本研究中选择ERCP者的住院时间更短, 分析原因是本研究中均未联合LC手术；
ERCP的侵入创伤更小, LCBDE需要对胆总管进行切开及缝合, 过程比较复杂[12］；
T型管的留置可能会导致电解质发生紊乱、胆漏等术后并发症的增加, 影响病人生活质量[13］, 从而延长术后住院时间。

本研究中两组之间的手术成功率, 复发率及术后短期并发症发生率差异无统计学意义。目前, 无直接证据表明LCBDE与ERCP在疗效、术后并发症等方面存在差异[14］。但有学者比较了LCBDE+LC与内镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy, EST）+LC行一期治疗胆囊结石合并CBDS的临床效果, 发现LCBDE+LC的一期治愈率高于EST+LC组, 胆漏发生率高于EST+LC组, 残余结石率、结石复发率及急性胰腺炎发生率低于EST+LC组[15］, 本研究结果与其不相符, 是由于本研究中大多数病人采用ESBD手术, 较少病人采用EST。ERCP取石术的取石成功率较高, 微创优势更佳, 不受既往取石术后胆管周围粘连的影响, 术后鼻胆管的留置时间不长, 对病人生活质量影响较小[16］；
然而, ERCP取石术能对括约肌有一定的损伤, 这也是术后揭示复发的主要原因[17］。LCBDE取石术中利用胆道镜清晰的手术视野, 能够获取高效的结石清除率。本研究中ERCP组发生2例（1.96%）急性胰腺炎, LCBDE组没有发生急性胰腺炎, 急性胰腺炎是ERCP公认的术后并发症, 发生率为2%～5%[18］, 本研究中部分病人预防性使用非甾体抗炎药, 或尽可能避免胰管插管和注入造影剂, 能够降低急性胰腺炎的发生。胆漏是LCBDE术后主要并发症之一, 严重时可导致脓毒性休克, 甚至死亡。本研究中LCBDE组发生4例（4.08%）胆漏, ERCP组发生2例（1.96%）胆漏, 明显低于段宁等[19］报道的LCBDE手术病人胆漏发生率为11.7%（18/154）, 是因为禁食、抗感染、生长抑素、充分引流等措施能够降低胆漏的发生风险。本研究还发现, 术后3 d GOT、GPT、淀粉酶水平差异无统计学意义, 提示两手术方式对肝功能及胰腺功能的影响无明显差别。

综上所述, 通过本次200例病例的回顾性分析发现, ERCP与LCBDE均是治疗CBDS的有效手段, 高龄病人更倾向于选择ERCP, 结石长径较大者更倾向于选择LCBDE, ERCP的住院时间更短。但是还期待更大样本的前瞻性研究, 获取更加科学的数据。