心形缝合预防妇科恶性肿瘤患者开腹手术切口愈合不良的效果观察

杨 欢，钟 琴，李俊强，田 莉，李 涛

(西南交通大学附属医院·成都市第三人民医院妇产科，四川 成都610014)

常见妇科恶性肿瘤包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌，尽管微创手术在妇科恶性肿瘤领域的适应证越来越广，但目前指南推荐宫颈癌及卵巢癌的常用手术入路均为开腹手术。研究发现妇科癌症手术切口并发症发生率5%～35%[1, 2]。Haider等[3]分析了4635例开腹手术的妇科恶性肿瘤患者临床资料，发现切口浅部感染的发生率为4.3%，切口深部感染的发生率为0.9%。可见手术切口并发症是妇科恶性肿瘤术后不可忽视的一个问题。皮下心形减张缝合(又称改良垂直褥式埋没缝合)广泛应用于美容外科，是一种能有效减轻手术切口瘢痕的缝合方法。从2020年开始，我科对部分开腹恶性肿瘤患者采取该种缝合方法，却意外发现该种缝合方法对减少术后切口愈合不良具有明显的效果。本研究通过分析妇科恶性肿瘤开腹手术患者的临床资料，探讨心形缝合在预防切口愈合不良中的意义。

1.1 一般资料2020年1月至2021年10月成都市第三人民医院妇科收治的恶性肿瘤同时行开腹手术的患者116例，纳入标准：①妇科恶性肿瘤开腹纵切口患者；
②术前全身无感染；
③合并糖尿病者术前血糖控制良好；
④无免疫缺陷性疾病；
⑤随访资料完善。排除标准：①术中同时行胃肠道手术；
②术后出现手术涉及部位的器官或腔隙的感染；
③二次减瘤术患者。根据术中是否采取心形缝合方式，分为心形缝合组62例及对照组54例，两组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者术前签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法手术均在气管插管全身麻醉下实施。根据四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则，术前30分钟均予以相同剂量的二代头孢菌素预防感染，手术时间超过3小时或术中出血大于1500 ml追加一剂抗生素。妇科恶性肿瘤的治疗按照最新NCCN指南推荐的手术方式。医疗组同一位医生行腹壁切开和缝合。腹壁切开：取下腹部正中切口或旁正中切口，冷刀切开皮肤，电刀切开皮下脂肪层及筋膜，钝性分离腹直肌，剪刀剪开腹膜，放置一次性使用切口牵开固定器(青岛华仁医疗)。腹壁缝合：根据腹壁切口缝合技术与缝合材料，选择中国专家共识推荐，1-0可吸收缝线(美国爱惜康)全层连续缝合腹膜与腹白线或腹膜与腹直肌前后鞘[4]。2-0可吸收缝线(美国爱惜康)心形缝合或间断缝合皮下脂肪层。3-0可吸收线(美国强生)皮内连续褥式缝合皮肤层。①心形缝合组：心形缝合参考舒茂国教授团队的楔形切除联合改良埋没垂直褥式缝合[5]。该种缝合方式包括皮下脂肪的楔形修整及缝合时“心形”走针；
楔形剔除皮下脂肪，使切缘形成梯形状，缝线于皮下脂肪层深部进针，向尽可能远的地方进入真皮，潜行于真皮中下层，于真皮与皮下交界处出针；
对侧进针、走针及出针与此相反；
打结于脂肪层深部。见图1。②对照组：采用间断缝合，从真皮下方进针，行针于整个脂肪层，于腹直肌前鞘上方出针；
对侧进针、走针及出针与此相反；
打结于脂肪层浅部。术后处理：术后沙袋压迫腹部切口6小时，术后12小时开始应用间歇性气囊加压联合低分子肝素预防深静脉血栓形成，术后常规予以抗生素预防感染48小时；
术后第2、4、7日由同一治疗组医生进行切口换药，碘伏消毒切口后，更换敷料。术后每1～2周随访一次，至术后1个月。

表1 两组患者基本资料比较

图1 心形缝合示意图 a.缝合前；
b.缝合后

1.3 观察指标①术后24、48 h和1周使用数字疼痛评分法(NRS)评估切口疼痛程度[6]：“0”表示无痛，“10”表示剧烈疼痛，中间数字对应疼痛的相应程度，由患者根据自己的主观感受进行评定。分数越高，疼痛越重。②术后1个月切口愈合等级[7]：分甲乙丙三级，甲级愈合为切口愈合优良，在整个切口愈合过程中无并发症的发生；
乙级愈合指愈合处有红肿、硬结等炎症反应，但未化脓；
丙级愈合指切口化脓，需做切开引流等；
乙级和丙级定义为切口愈合不良。③术后1个月内切口并发症发生情况包括：感染：切口红肿、压痛、硬结、发热和脓性分泌物，伴或不伴有分泌物培养阳性；
裂开：出现大于1 cm以上的开放性伤口；
切口脂肪液化：皮下组织分离，渗液中可见脂肪滴；
血肿和血凝块形成；
再次手术：因切口并发症所致非计划再次手术。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；
计数资料用频数及百分比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher′s确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组围手术期情况比较两组患者术前血红蛋白、术前白蛋白、肿瘤类型、切口长度、切口类型(正中切口、旁正中切口)、术中出血、手术时间、入住ICU、输血、新辅助化疗及术后镇痛泵使用占比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2 两组术后疼痛评分比较两组术后24、48 h疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
心形缝合组术后7天疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分比较 (分)

2.3 两组切口愈合情况比较116例患者中，切口愈合不良发生率为6.0%(7/116)，其中心形缝合组仅1例患者发生切口愈合不良，发生率为1.6%；
对照组切口愈合不良发生率为11.1%(6/54)，两组比较差异有统计学意义(P=0.032)。

2.4 两组术后切口并发症发生情况比较心形缝合组切口感染及脂肪液化均明显低于对照组(P<0.05)，切口裂开、切口二次缝合的发生与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无切口血肿的发生。见表4。对照组中29例(53.7%)患者术后需辅助治疗，其中2例发生了切口愈合不良，因此延迟了辅助治疗开始的时间；
而心形缝合组41例(66.1%)患者术后需辅助治疗，无1例发生切口相关并发症。

表4 两组患者切口并发症发生情况比较 [n(%)]

开腹手术是妇科恶性肿瘤术后手术部位感染的独立预测因素[3]。妇科恶性肿瘤手术切口为清洁污染切口，手术部位暴露于独特的内源性菌群，包括常见的皮肤、胃肠道和阴道菌群；
同时手术的复杂性及时间较长都增加了切口愈合不良的风险[8，9]。恶性肿瘤及其治疗可导致免疫缺陷，也增加切口愈合不良的风险。切口愈合不良不仅增高医疗费用，而且延长住院时间及增加非计划再次住院率，甚至增加患者死亡率。术后大多需要补充放化疗，切口愈合不良势必推迟辅助治疗时间，最终降低患者总生存及无病生存期[9]。手术切口愈合不良远期可能导致严重的皮肤瘢痕，瘢痕虽是表面的，但对患者心理却有深远的影响[10]。

研究发现心形缝合可有效减轻颌面部、胸部、腹部等手术部位皮肤瘢痕，并且可降低剖宫产术后切口愈合不良[11～13]。李建强等[14]发现剔除胸部正中切口的皮下脂肪，能有效降低切口愈合不良的发生。本研究也证实在妇科恶性肿瘤开腹手术患者中采取心形缝合，切口愈合不良发生率明显降低，且切口脂肪液化的发生低于对照组。脂肪液化是一种常见的切口并发症，可能与术中使用高频电刀密切相关。电刀的高温破坏脂肪细胞，使脂滴外溢，脂肪和周围被破坏的组织细胞都是细菌的良好培养基；
同时脂肪细胞液化性坏死后，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成，导致切口脂肪液化[15]。电凝止血的过程中血管碳化、焦痂、闭塞，血管周围组织变性、干燥皱缩、坏死，导致切口局部的血液供应障碍从而影响愈合[16]。心形缝合过程中楔形剔除皮下脂肪，清除了被电能和热能损伤的细胞、组织、血管，彻底去除失活组织，且切口部位组织血供不受影响，从而降低了切口脂肪液化的发生。

脂肪层缝合过程中若留有死腔，可导致渗出液积聚于切口内，不利于渗液引流，增加感染的同时影响切口愈合。楔形剔除皮下脂肪，使皮下脂肪层暴露更明显，特别是对于皮下脂肪层厚的患者，缝合后不易残留死腔，利于渗出液引流，从而降低切口感染的发生。心形缝合在皮肤浅层的出针和进针点位于真皮与皮下组织交界处，打结于脂肪层深部，使得打结后真皮内无线结残留，从而降低了切口感染、裂开等风险[17]。本研究也发现心形缝合组切口感染风险明显低于对照组。本研究中两组切口裂开发生虽无统计学差异，但仍可以看出心形缝合组无一例发生切口裂开，与心形缝合充分减张关系密切。

近年来，大量关于恶性肿瘤术后改善切口结局及减少感染的相关研究。在术中的干预措施中，研究发现腹壁负压引流器具有降低妇科恶性肿瘤切口愈合不良的潜能。Chung等[18]回顾性分析了卵巢癌患者开腹手术相关临床资料，发现负压引流器组的切口愈合率为82.8%，明显高于对照组的71.8%。田明等[19]研究发现妇科恶性肿瘤开腹术后负压引流组切口甲级愈合率为98.63%，而对照组仅为87.23%。虽然负压引流器能有效地降低妇科恶性肿瘤开腹切口愈合不良的发生，但相关产品价格较昂贵，增加患者医疗支出。相比之下，心形缝合无需额外的手术材料，不增加患者经济负担，且避免术后换药时拔除引流器的痛苦。

综上，皮下心形缝合能有效降低妇科恶性肿瘤患者腹部切口愈合不良的发生及减轻术后疼痛，且不增加手术时长及术中出血量；
对术者手术技巧无特殊要求，无需增加额外的医疗花费，是一种值得推广和应用的办法。