核心稳定性训练对腰椎间盘突出症患者疼痛、功能障碍影响的累积Meta分析▲

郑旭彤 黄思敏 王历刚 吴雅珍 叶羽翀 陈小凤 詹陈菊

(1 福建中医药大学护理学院，福建省福州市 350122；
福建医科大学附属闽东医院2 疼痛科，3 康复科，4 护理部，福建省宁德市 350108)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是一种退行性脊柱疾病，除压迫和刺激神经所引起的疼痛外，还可以引起下肢感觉异常和运动障碍，甚至导致残疾和劳动能力丧失，长期的疼痛还会导致患者出现焦虑和抑郁，使其生存质量降低[1-2]。近年来，有研究显示，腰背部和腹部的核心区域肌肉力量减弱是导致LDH发生及复发的重要原因[3-4]。故增加核心肌群的稳定性对维持腰椎间盘的稳定极为重要。核心稳定性训练简便易操作，近年来已成为康复领域的研究热点[5-6]。常规Meta分析是对数据进行一次性整合，能解释不同研究结果之间的异质性；
而累积Meta分析是将每个研究纳入后，再重复进行一次Meta分析，其结果按一定的顺序排列累积，所得图示可以反映研究结果的动态变化趋势，可以评估各研究对综合结果的影响[7]。本文采用累积Meta分析的方法，分析核心稳定性训练对LDH患者疼痛和功能障碍的影响，以期为LDH患者的核心稳定性训练提供循证医学依据。

1.1 文献检索策略 计算机检索MEDLINE、Embase、CINAHL、PEDro、Rehabilitation & Sports Medicine Source、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库，检索时限为各数据库建库至2020年12月。英文检索词为intervertebral disk displacement、prolapse* dis*、dis* herniation*、core muscle strength、lumbo*pelvic stabili*、spinal exercise*、 trun* stabili*、swiss ball，中文检索词为腰椎间盘突出症、腰突症、腰椎间盘脱出、退变性椎间盘、核心稳定性训练、桥式训练、巴氏球、跪位保持、平衡板、平板支撑。另外手工检索纳入文献的参考文献。

1.2 文献的纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)研究对象的年龄≥18岁，根据已有的诊断标准确诊为LDH，未经手术治疗，国籍、性别、种族不限；
(2)研究类型为随机对照试验；
(3)与对照组相比，试验组增加了核心稳定性训练的干预方式，核心稳定性训练方式包括但不限于瑞士球、平板支撑、桥式运动、四点跪位；
(4)结局指标有日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)、疼痛视觉模拟(Visual Analogue Score,VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)，至少包括上述指标中的一项；
(5)语言限定为中文或英文。

1.2.2 排除标准：(1)综述、报纸、会议论文、学位论文；
(2)重复发表的论文；
(3)数据不完整；
(4)经PEDro量表评价为低质量。

1.3 文献筛选和偏倚风险评价 将检索出的所有文献导入Note Express软件，去除重复文献，再由两名研究者根据文献的纳入标准和排除标准对文献进行独立筛选，然后采用PEDro量表[8]对纳入的文献进行偏倚风险评价。PEDro量表共有11个条目，其中第1个条目“考察研究的外推性”不计入总分，其余条目评判“是”计1分，评判“否”计0分，量表满分为10分，得分≥7分为高质量，5～6分为中等质量，≤4分为低质量，该量表具有良好的信效度[8-9]。

1.4 资料提取 (1)基本信息：标题、第一作者、发表年份；
(2)研究对象的特征：年龄、病程；
(3)实验相关信息：样本量、干预措施、干预时长、结局指标。

1.5 统计学分析 采用Stata MP 16.0软件对纳入的研究进行累积Meta分析。采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)、加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行敏感性分析，若SMD与WMD相近，说明累积Meta分析结果稳定可靠。采用Q检验和I2检验分析各研究间的异质性，若P>0.05或I2≤50%，说明各研究间没有明显异质性，采用固定效应模型进行合并分析，反之则采用随机效应模型进行合并分析。按照发表的年份升序进行累积Meta分析。当研究结果无法通过数据换算转化为均数和标准差的形式，将由研究者联系文献作者获得原始数据；
当无法联系作者时，假设数据呈正态分布，用中位数代替平均值，用四分位数间距计算标准差，即标准差=(第75百分位数-第25百分位数)/1.35[10]；
当研究结果给出中位数及范围时，使用Hozo等[11]提出的公式计算均数及标准差。若研究随访次数≥2次则选用最后一次的数据进行累积Meta分析。采用漏斗图评价发表偏倚，若存在发表偏倚，则使用剪补法[12]评估发表偏倚对累积Meta分析结论稳定性的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 文献检索结果 共检索到相关文献2 111篇，经过纳入标准和排除标准逐层筛选，最终纳入文献18篇。检索和筛选过程见图1。

图1 文献检索和筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入18篇文献[13-30]，除1篇文献[30]来自国外，其余17篇文献[13-29]均来自国内。共纳入1 347例患者，其中试验组674例，对照组673例。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价 纳入的所有文献均描述了试验组与对照组的基线资料具有可比性，均对干预方法有详细的描述，且有明确的结局指标。见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 累积Meta分析结果

2.4.1 核心稳定性训练对LDH患者JOA评分的影响：13项研究[13-25]评价了核心稳定性训练对LDH患者JOA评分的影响，各项研究之间存在较大的异质性(I2=93.11%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，见图2。累积Meta分析结果显示，试验组JOA评分高于对照组；
第一次出现有统计学意义的时间是2010年，随着时间的推进，效应值及95%CI逐渐趋于稳定，且置信区间的取值范围逐渐缩窄，至2018年其效应值已较为稳定，之后纳入的研究只能使置信区间缩窄，不能明显改变其效应值，最终合并的效应值累积在[MD=2.58(95%CI：1.60,3.56)，P<0.001]。见图3。

图2 核心稳定性训练对LDH患者JOA评分影响的Meta分析森林图

图3 核心稳定性训练对LDH患者JOA评分影响的累积Meta分析森林图

2.4.2 核心稳定性训练对LDH患者ODI评分的影响：5项研究[14，18，25-27]评价了核心稳定性训练对LDH患者ODI评分的影响，各项研究之间存在较大的异质性(I2=89.08%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，见图4。累积Meta分析结果显示，实验组ODI评分低于对照组；
效应值随着时间波动，且效应值的95%CI呈缩窄的趋势，最终合并的效应值累积在[MD=-5.82(95%CI：-8.72，-2.86)，P<0.001]，见图5。

图4 核心稳定性训练对LDH患者ODI评分影响的Meta分析森林图

图5 核心稳定性训练对LDH患者ODI评分影响的累积Meta分析森林图

2.4.3 核心稳定性训练对LDH患者疼痛VAS评分的影响：15项研究[13，16-25，27-30]评价了核心稳定性训练对LDH患者疼痛VAS评分的影响，各项研究之间存在较大的异质性(I2=90.38%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，见图6。累积Meta分析显示，实验组疼痛VAS评分低于对照组；
随着时间的推进，效应值及95%CI逐渐趋于稳定，且置信区间的取值范围逐渐缩窄，第1次出现有统计学意义的时间为2015年，至2017年其效应值已较为稳定，之后纳入的研究只能使95%CI缩窄，不能明显改变其效应值，最终合并的效应值累积在[MD=-0.89(95%CI：-1.20，-0.58)，P<0.001]，见图7。

图6 核心稳定性训练对LDH患者疼痛VAS评分影响的Meta分析森林图

图7 核心稳定性训练对LDH患者疼痛VAS评分影响的累积Meta分析森林图

2.5 敏感性分析 以疼痛VAS评分为指标，采用逐篇剔除法进行敏感性分析。当剔除了张坤等[23]的研究后，效应值改变最大，为[MD=-0.83(95%CI：-0.97，-0.69)]，但试验组疼痛VAS评分改善程度仍然优于对照组，见图8。分别选用固定效应模型和随机效应模型对各个结局指标进行分析，并比较其SMD、WMD等指标，发现结果接近，见表3。表明本研究具有较稳定可靠的定量合并结果，Meta分析结果稳定可靠。

图8 敏感性分析-逐篇剔除法

表3 敏感性分析结果

2.6 发表偏倚检验 以JOA评分为指标绘制漏斗图，漏斗图不对称即可能存在发表偏倚(见图9A)，故使用剪补法进行校正，对漏斗图进行右插补(见图9B)，发现并未增加研究数量，插补后的效应值及95%CI也没有明显改变，故Meta分析结果稳定可靠[12]，不受小样本研究影响。

图9 漏斗图

人体核心力量的支撑是由膈肌、骨盆肌肉、腹部肌肉和背部肌肉组成的“肌肉盒子”。核心肌群在运动中尤为重要，为远端运动提供了近端稳定性[31]。脊柱的稳定性主要依靠核心肌群来维持，因此推测腰背部及腹部的核心肌群肌力下降与LDH的发生有关[3]。核心稳定性训练是通过训练腰、背、腹部的核心肌群增强腰背伸肌群肌力，以及腰背伸肌群与其拮抗肌群的协调能力，从而维持脊柱稳定性[6]。本研究通过累积Meta分析发现核心稳定性训练可以增加患者的腰椎功能，减轻患者疼痛，改善患者功能障碍，这与Macedo等[32]的研究结论相似。还有研究显示，核心肌群训练可以增加腰椎活动度，缓解腰椎活动障碍，减轻神经粘连，从而缓解疼痛[33]。今后的循证康复指南可以考虑将核心稳定性训练作为LDH患者康复的运动疗法之一，临床工作者今后可以指导LDH患者进行核心肌群功能锻炼，减轻功能障碍，促使患者早日重返社会。

本文使用累积Meta分析的方法，发现核心稳定性训练对LDH患者的JOA评分、ODI评分、疼痛VAS评分均有较为显著的改善作用。核心稳定性训练对LDH患者的JOA评分和疼痛VAS评分变化随着时间的推移趋于稳定，后续若继续开展研究改变上述结论的可能性较低，因此建议今后开展临床研究时可避免验证上述结局指标，避免人力和财力的浪费。核心稳定性训练对ODI评分存在改善作用，但是由于纳入研究较少，仅5篇文献评估了核心稳定性训练对LDH患者ODI评分的影响，其效应值随着时间的变化而波动，到2018年其效应值的95%CI才出现一定程度的缩窄，无法判定是否出现精确的效应值，故后续研究可以关注核心稳定性训练对LDH患者功能障碍结局指标的影响。

本研究的局限性：本研究纳入文献的质量大多为中等，大部分研究未实施分配隐藏和盲法，这可能存在偏倚从而影响结果的真实性和可靠性；
由于核心稳定性训练的方式不尽相同，不同研究的干预措施、干预时间有所差异，不同研究之间存在一定的异质性，这可能一定程度上影响累积Meta分析的结果。

综上所述，现有的研究已证实核心稳定性训练可以改善腰椎间盘突出患者的腰椎功能，减轻疼痛，但对功能障碍的改善程度尚需要更多可靠的随机对照实验予以验证。

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