卵巢储备功能正常人群卵泡期GnRH-a长方案不同时期添加尿促性腺激素对临床结局的影响

李敏，曾品鸿

(重庆北部妇产医院生殖中心，重庆 400000)

早卵泡期促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长效长方案目前已成为大多数生殖中心体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的主要促排卵方案。GnRH-a类似药物的应用能有效地抑制LH峰的提前出现，但也可能导致LH被过度抑制，以致卵巢对外源性卵泡刺激素(FSH)的敏感性下降，卵泡发育慢甚至发育不良，对IVF/ICSI助孕的临床妊娠结局造成不良后果。近年来研究发现，额外补充外源性黄体生成素(LH)可改善早卵泡期长方案患者的妊娠结局[1]。但是关于添加LH适宜时机的研究甚少。因此，本研究拟通过回顾性分析采用GnRH-a长方案促排卵的卵巢储备功能正常人群在卵泡发育早期和晚期添加外源性LH对临床结局的影响，为探寻个体化的促排卵方案提供参考。

一、研究对象

回顾性分析2019年4月至2021年12月在我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的卵巢储备功能评估正常患者共484个周期的临床资料。

纳入标准：(1)20岁≤年龄<38岁；
(2)平素月经周期规律为21～35 d；
(3)基础FSH(bFSH)<10 U/L，且1.1 ng/ml<抗苗勒管激素(AMH)<4.2 ng/ml；
(4)采用卵泡期GnRH-a长方案；
(5)卵巢储备功能评估正常；
(6)5枚<基础窦卵泡数(AFC)<20枚；
(7)3个月内未服用过口服避孕药。

排除标准：(1)多囊卵巢综合征；
(2)子宫内膜异位症、子宫腺肌症；
(3)子宫畸形，如双子宫、双角子宫、单角子宫；
子宫纵膈、宫腔粘连、子宫肌瘤(黏膜下肌瘤或子宫肌壁间肌瘤直径>4 cm和/或压迫子宫内膜)；
(4)夫妻双方任意一方染色体核型异常；
(5)反复自然流产者；
(6)合并全身重要脏器疾病，如未经控制的糖尿病、高血压、有脑血管意外或深静脉血栓史，自身免疫系统疾病史(如系统性红斑狼疮、未分化结缔组织疾病)等；
(7)体质量指数(BMI)≥30 kg/m2；
(8)盆腔结核病史。

二、研究方法

1.分组：共纳入符合标准的卵巢储备功能正常患者的484个周期。根据卵泡期长方案中添加高纯度尿促性素[Hp-HMG；
外源性LH类似物，内含FSH：HCG(9.9 U)=FSH、LH各75 U/支；
Ferring，德国]时机不同分为两组：在早卵泡期(促性腺激素启动日)开始全程添加Hp-HMG者为早加组(n=332)；
在晚卵泡期，即控制性卵巢刺激(COS)的第6～8天，开始加用Hp-HMG者为晚加组(n=152)。

2.卵泡期长方案：患者均采用卵泡期GnRH-a长方案进行降调节。于月经周期第2～3天肌肉注射GnRH-a 3.75 mg(达菲林，IPSEN，法国；
或达必佳，FERRING，德国)，用药34～42 d达到降调节标准后[FSH<5 U/L、LH<5 U/L、雌二醇(E2)<183 pmol/L，内膜厚度≤5 mm]开始启动促性腺激素(Gn)促排卵。根据患者年龄、体重和AFC等确定Gn启动剂量，经阴道B超监测卵泡发育情况，适时调整Gn用量。促排卵过程中根据卵泡发育速度结合激素情况，适时调整Gn剂量，当2～3个卵泡达到直径≥18 mm时扳机，于当晚肌肉注射HCG 250 μg，36～38 h后经阴道B超引导下取卵，常规行IVF/ICSI受精，16～18 h后观察受精情况，受精后2～3 d观察卵裂情况。根据卵裂球数目、细胞均匀程度及碎片情况对胚胎进行分级，选择2～3个优质胚胎进行移植。若取卵后有重度卵巢过度刺激(OHSS)风险、内膜发育不良或其他不适宜新鲜胚胎移植者，则全胚冷冻。

3.观察指标：患者一般资料，包括年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、基础性激素(FSH、LH、E2等)水平及AFC；
促排卵相关资料，包括Gn启动日、HCG日激素水平，平均Gn启动剂量、COS用药天数、总Gn用量，HCG日内膜厚度、获卵数，MⅡ卵数；
受精/胚胎培养及胚胎移植相关资料，包括2PN数、D3可利用胚胎数，平均移植胚胎数、着床率和临床妊娠率。着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%。

三、统计学处理

一、两组患者的一般情况比较

本研究共纳入符合标准的卵巢储备功能正常患者的484个周期。根据卵泡期长方案中添加Hp-HMG时机分为两组：早卵泡期(Gn启动日)开始全程添加Hp-HMG者为早加组(n=332)；
晚卵泡期即控制性卵巢刺激(COS)的第6～8天开始加用Hp-HMG者为晚加组(n=152)。

两组间年龄、不孕年限、基础激素水平[FSH、LH、雄激素(T)、泌乳素(PRL)、孕酮(P)]及AMH水平、AFC比较均无显著差异(P>0.05)；
早加组BMI显著高于晚加组(P<0.05)，而血清E2水平显著低于晚加组(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较(-±s)

二、两组患者促排卵情况比较

两组间Gn启动日血清LH、FSH、E2水平，Gn起始剂量，HCG日血清LH、E2水平，内膜厚度比较均无显著差异(P>0.05)；
早加组Gn天数、Gn总量显著高于晚加组(P<0.05)，而HCG日P水平显著低于晚加组(P<0.05)(表2)。

三、两组患者受精/胚胎培养及胚胎移植临床结局比较

两组间获卵数、MⅡ卵数、2PN数、D3可利用胚胎数、优胚率、胚胎着床率、临床妊娠率比较均无显著差异(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者促排卵情况比较(-±s)

表3 两组患者临床结局比较[(-±s)，%]

四、多重线性回归法分析影响血清孕酮水平的相关因素

多重线性回归分析显示，HCG日血清孕酮水平与HCG日E2水平、获卵数呈显著正相关(P<0.05)，而与HCG日LH水平呈显著负相关(P<0.05)，与Hp-HMG添加时机具有显著相关性(P<0.05)(表4)。

表4 影响血清孕酮水平的相关因素的多重线性回归分析结果

卵泡的发育和卵母细胞的成熟是一个复杂的生理过程，早在1959年Falck[2]首次提出卵巢雌激素的合成需要两种细胞(颗粒细胞和卵泡膜细胞)和两种促性腺激素(LH和FSH)的相互协同。LH在自然周期卵泡发育早期作用虽然弱小但不可缺少。近年来研究发现，在卵泡发育早期颗粒细胞中即已存在LH受体[3]，LH可以增加颗粒细胞对FSH的敏感性，促进卵泡募集[4-5]。若血清LH水平过低，颗粒细胞和膜细胞间无旁分泌信号，无雌激素和雄激素合成，卵泡发育变慢，卵母细胞不能完全成熟；
反之，若血清LH水平过高，会引起卵巢分泌雄激素水平过高，导致卵泡闭锁，进而影响卵母细胞质量，后续生长的卵泡可能出现过早黄素化，影响胚胎质量[6-7]。

卵泡期长方案中使用GnRH-a降调节的目的在于抑制内源性LH峰的出现，增加卵泡发育同步化，改善卵母细胞质量，有助于改善子宫内膜种植环境，但同时也会导致外周血LH水平过度抑制，达不到卵泡生长需要LH的阈值窗[8]。Pezzuto等[9]研究认为，如果GnRH-a降调节后血清LH<0.1 U/L时，则会影响卵泡发育和卵母细胞质量。随后国内外大量临床研究均证实，GnRH-a降调节后过低的LH水平会导致促排卵过程中出现卵巢慢反应，卵泡生长缓慢、Gn用量增加，不仅会影响获卵数和受精率，且慢反应患者的临床妊娠率显著低于正常反应患者。这使得GnRH-a降调节后是否应该补充外源性LH从而调节外周血LH水平，成为相关领域的研究热点。国内有研究发现，卵泡期长方案降调节后LH水平过度抑制(LH≤0.5～1.0 U/L)的患者，促排卵过程中添加外源性重组LH(r-LH)制剂可显著提高临床妊娠率和活产率[10-12]。Setti等[13]研究发现，长方案降调节方案助孕失败患者在第2周期联合FSH和LH促排卵后妊娠结局得到显著改善。以上研究结果均提示我们，GnRH-a降调节后通过补充Hp-HMG可以纠正垂体抑制产生的低LH状态，改善妊娠结局。

目前，已有大量关于高龄患者或卵巢慢反应人群的研究，不管是长方案还是拮抗剂方案，添加LH都有助于改善妊娠结局[14-15]，但是对于卵巢储备功能正常人群，是否添加LH及何时添加LH尚无相关标准。本研究中针对卵巢储备功能正常人群，回顾性分析数据显示，GnRH-a降调节后血清LH水平降低至<0.5 U/L时，选用Hp-HMG作为LH类似物进行添加，整体临床妊娠率达60%以上，维持在较高水平，与大多数研究的结论一致。分析原因可能是由于Hp-HMG中由HCG驱动的LH生物活性较内源性LH有更长的半衰期，可给卵泡生长提供更稳定的环境，从而提高胚胎质量。但也有研究发现，改良超长方案促排卵治疗中应用重组人LH(r-hLH)添加后平均获卵数显著下降[16]，认为与高纯FSH相比，促排卵一开始就使用HMG可使颗粒细胞LH受体基因表达降低。本研究结果并不支持这一结论。

控制性促排卵过程中常常会出现晚卵泡期血清孕酮水平增高现象，导致子宫内膜容受性下降，不利于新鲜胚胎移植的临床妊娠结局[17]。如果能尽量避免晚卵泡期血清孕酮水平的升高，将对提高新鲜胚胎的移植率、改善子宫内膜容受性、提高妊娠率产生积极影响。张燕 等[18]研究认为，早卵泡期长方案添加r-LH，能有效改善LH不足及孕酮升高的现象，进而降低了因孕酮过高取消移植的发生率。Oka等[19]研究发现，在促排卵过程中添加重组FSH(r-FSH)患者的HCG日孕酮水平显著高于Hp-HMG添加者。Andersen等[20]研究发现，在GnRH-a长方案中添加r-FSH后患者孕酮升高的发生率显著高于添加Hp-HMG组。本研究结果提示，卵泡早期和晚期添加LH的临床妊娠结局比较无显著差异(P>0.05)，但早卵泡期添加组HCG日孕酮水平显著低于晚卵泡期添加组(P<0.05)。分析原因可能是由于GnRH-a类似物导致垂体的过度抑制，LH从卵泡开始发育的早期就处于很低的水平，仅使用FSH促排卵，大量的卵泡生长和发育，颗粒细胞中大量的胆固醇转化为孕激素，而较低的LH水平使卵泡膜细胞处于静止状态，不能有效促使孕酮向17α-羟孕酮转化，降低了孕激素向雄激素的转化，导致孕酮无法及时代谢，进而增加了循环中孕激素浓度升高的概率[17，21]。若在早卵泡期开始添加LH，则能激活膜细胞的类固醇激素合成急性调节蛋白(Star蛋白)及3β-脱氢酶(3β-HSD)，刺激17α-羟化酶活性，促使孕酮向17α-羟孕酮转化，进而降低血清孕酮水平；
而在晚卵泡期添加LH，LH协同FSH作用于颗粒细胞，促进孕酮的生物合成，进而增加了晚卵泡期孕酮水平增高的可能性[19，22]。

综上所述，本研究发现卵巢储备功能正常患者在早卵泡期GnRH-a长方案中不同时机补充Hp-HMG不影响临床结局，但早卵泡期添加Hp-HMG有利于HCG日孕酮保持较低水平。未来还需更设计严格的前瞻性临床研究来探索各相关因素的作用机制，为个体化的促排卵方案提供依据。