胃癌根治术患者营养状况及其影响因素分析

黄茜，颜媛媛，莫文娟，周伟蓉，龙华，邓彩凤

胃癌是一种全球性疾病，根据流行病学研究显示，全球每年新发胃癌病例约为120万，中国约占其中40%，胃癌发病率和死亡率在我国癌症数据统计排第三位，严重威胁人类身心健康[1]。胃癌根治术(radical gastrectomy for gastric cancer)作为治疗胃癌的主要方法，临床效果显著[2]。胃部恶性肿瘤引起的恶心呕吐影响患者食欲，对进食、消化和吸收等功能有明显影响，手术治疗削弱胃肠道功能，导致机体的分解代谢增加，患者易受不同程度的营养不良的影响，降低患者生存率，影响临床结局。但是关于胃癌根治术患者营养状况的影响因素的相关研究较少，本研究通过对胃癌根治术患者进行横断面调查，一方面探讨胃癌根治术患者的营养状况，一方面探讨营养不良的影响因素。为临床采取干预措施降低患者营养不良发生率，改善患者临床结局提供依据。

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取在南华大学附属第一医院胃肠外科2021年3月至2022年6月行胃癌根治术治疗的患者为研究对象，共纳入227例。调查对象均知情同意，愿意参加此次调查。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《胃癌诊疗规范(2018年版)》诊断标准[3]，并行胃癌根治术；
年龄≥18岁；
能够独立阅读或在研究者帮助下完成所需问卷的填写。排除标准：伴有神经系统疾病或伴有精神障碍的患者；
意识不清的患者；
病情不稳定、身体极度虚弱的患者；
合并其他脏器的恶性肿瘤；
术前未经过放化疗。

1.3 方法

1.3.1 调查工具

1.3.1.1 一般资料调查问卷 由研究者结合课题研究目的和参考相关文献的基础上设计，分为人口学资料和实验室检查结果2项。人口学资料内容包括性别、年龄、肿瘤TNM分期、手术方式、分化程度，实验室检查包括血清白蛋白、白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、血钙、血钾、血糖。

1.3.1.2 患者自评- 主观全面评定量表[4](patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA) 为中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)推荐的现阶段应用最广泛的恶性肿瘤患者营养风险筛查工具之一[5]。用于评估患者的营养状况，包括医务人员评估部分(代谢状态、体格、营养相关疾病状态检查)和患者自评部分(身体功能、活动、症状、摄食情况、体质量评价)。总分范围0～35分，得分越高表明营养状况越差。综合评分分为定量与定性评估，本研究采用的是已经成为国家卫生行业标准的定量评估标准[6]，定量评估将患者分为得分0～1分为无营养不良，得分2～3分为可疑或轻度营养不良，得分4～8分为中度营养不良，得分≥9分为重度营养不良。

1.3.2 调查方法 共由两名接受过培训的研究生完成问卷的发放，在征得研究对象知情同意后，由研究者使用统一指导语对患者进行一对一调查，并解答填写问卷的注意事项。问卷当场发放当场核验回收。本研究共发放问卷233份，回收有效问卷227份，有效回收率为97.4%。

1.3.3 统计学方法 对收集的数据运用SPSS 25.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；
计数资料以率[n(%)]的形式表示，满足χ2检验的相关资料行χ2检验，不满足χ2检验条件的进行Fisher检验；
营养风险相关因素进行单因素分析，将单因素分析差异有统计学意义(P＜0.05)的指标筛选出来，再进行Logistic回归分析。P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2.1 胃癌根治术患者营养不良发生情况分析

本研究共227例患者，其中发生营养不良131例(57.71%)，其中男85例，女46例；
年龄39～80岁，平均年龄(66.18±7.64)岁；
开腹25例，腹腔镜106例；
低分化89例，中分化27例，高分化15例；
BMI为(19.85±2.43)kg/m2；
肿瘤分期Ⅰ期27例，Ⅱ期44例，Ⅲ期60例。正常组96例，其中男61例，女35例；
年龄41～76岁，平均年龄(57.91±8.34)岁；
开腹28例，腹腔镜68例；
低分化61例，中分化22例，高分化13例；
BMI为(23.77±2.92)kg/m2；
肿瘤分期Ⅰ期29例，Ⅱ期30例，Ⅲ期37例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 胃癌根治术患者营养不良影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，两组患者的性别、TNM分期、手术方式、分化程度、白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白水平、血钾、血糖比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的年龄、BMI指数、低蛋白血症、血钙比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 胃癌根治术患者营养不良影响因素的单因素分析[n(%)，(±s)]

表1 胃癌根治术患者营养不良影响因素的单因素分析[n(%)，(±s)]

项目 例数 营养不良组(n＝131) 正常组(n＝96) 统计值 P值性别 0.044 0.835男146 85(58.22) 61(41.78)女81 46(56.79) 35(43.21)年龄/岁 66.18±7.64 57.91±8.34 60.06 ＜0.001 TNM分期 2.845 0.241Ⅰ期 56 27(48.21) 29(51.79)Ⅱ期 74 44(59 97 60(61.46) 30(40.54)Ⅲ期 .86) 37(38.14)手术方式 3.147 0.076开腹 53 25(47.17) 28(52.83)腹腔镜 174 106(60.92) 68(39.08)分化程度 0.495 0.781低分化 150 89(59.33) 61(40.67)中分化 49 27(55.10) 22(44.90)高分化 28 15(53.57) 13(46.43)BMI指数/(kg·m-2) 19.85±2.43 23.77±2.92 121.29 ＜0.001

续表1 胃癌根治术患者营养不良影响因素的单因素分析[n(%)，(±s)]

续表1 胃癌根治术患者营养不良影响因素的单因素分析[n(%)，(±s)]

注：BMI=体质指数，下同。

项目 例数 营养不良组(n＝131) 正常组(n＝96) 统计值 P值低蛋白血症 18.895 ＜0.001无196 102(52.04) 94(47.96)有31 29(93.55) 2(6.45)白细胞计数/(109·L-1) 5.27±1.56 5.45±1.97 -0.236 0.813淋巴细胞计数/(109·L-1) 1.36±0.37 1.46±0.59 -1.173 0.256血红蛋白/(g·L-1) 111.00±17.46 119.20±15.05 2.443 0.119血钙/(mmol·L-1) 2.15±0.15 2.23±1.11 -5.293 ＜0.001血钾/(mmol·L-1) 3.89±0.41 3.98±0.41 -1.821 0.069血糖/(mmol·L-1) 6.31±1.56 6.55±2.05 -0.485 0.628

2.3 多因素分析结果 以营养不良发生为因变量(0＝未发生营养不良，1＝4发生营养不良)，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示最终进入回归方程的变量包括：年龄、低蛋白血症，BMI指数，血钙，见表2。

表2 胃癌根治术患者营养不良影响因素的Logistic回归分析(n＝227)

3.1 胃癌根治术患者普遍存在营养不良 根据《2020年全球癌症统计数据》报告显示，胃癌在全球发病率和死亡率中分列第五和第四[7]。对于胃癌患者，一经诊断，首选手术治疗，而术后患者伴有不同程度的营养不良[8]。本研究显示，胃癌根治术患者普遍存在营养不良，57.71%的患者存在中、重度营养不良，与钱艳等[9]研究结果相近。分析原因为：①疾病本身导致患者产生厌食情绪，进食减少，无法摄取足够多的营养素，加剧营养匮乏状态。②手术引起创伤，早期胃肠功能恢复较慢，机体蛋白质消耗增加，导致细胞结构和功能受损。③可能是PG-SGA中有患者主观填写部分，中轻度营养不良或可疑营养不良中有一部分患者主观症状明显，从而导致的自我评分偏高。因此，在治疗过程中，医护人员应及时评估患者的营养状态，早期识别营养风险，给予充分的营养支持，避免或减少发生营养不良。

3.2 胃癌根治术患者营养状况的影响因素

3.2.1 年龄 杨眉等[10]对263例胃癌患者营养不良发生情况研究中发现，患者年龄越大，越容易出现营养不良。本研究中患者营养不良的发生率为57.71%，风险比为2.133。宋春花等[11]学者做了全世界迄今为止常见恶性肿瘤住院患者营养状况的最大样本现况调查结果显示，恶性肿瘤患者的营养状态随年龄的增长而逐渐恶化。老年胃癌患者由于其器官功能退化，也常伴有基础疾病等影响，同时嗅觉、味觉等功能显著下降以及对环境变化的适应能力弱，较于青年人更容易出现营养不良，因此年龄是胃癌患者营养不良的危险因

素[12]。医护人员应重视老龄患者营养状况，为其提供合理的围手术期营养支持，对其进行营养干预、加强营养宣教提高其知识水平，并根据监测结果制定个体化饮食计划给予患者饮食指导，以改善患者营养状况，降低术后并发症的发生，提高其生活质量。

3.2.2 低蛋白血症 本研究显示，胃癌患者营养状态受白蛋白水平的影响，有营养不良患者白蛋白水平显著低于营养状态正常患者，这与宋国栋等[13]研究结果一致。白蛋白作为实验室常见的营养指标，多用于临床医师对患者进行判断[14-15]。其原因可能是血清白蛋白可以增强活性氧的清除并对机体起到保护作用，显著提高患者的免疫力和修复损伤的能力。血清白蛋白与病情的动态变化密切相关，在受到严重创伤或感染状态下，白蛋白的合成减少，而低白蛋白血症会导致细胞免疫损伤，从而导致机体营养风险增加[16]。且胃癌患者进食状况不佳，能量消耗明显增加，来自肌肉蛋白质分解的糖异生增强，当骨骼肌肉消耗到一定程度时，肌肉蛋白质分解产生的糖原会增强，消耗内部蛋白质，将表现为低蛋白血症，严重时会威胁患者生命。医护人员需注意的是应当连续检测白蛋白数值变化情况，据其调整补充能量和蛋白量，使营养补充与患者所需相适应，提高患者生存率。

3.2.3 BMI指数 本研究结果显示，BMI指数是胃癌患者患营养不良的主要影响因素之一，与郑米华等[17]的研究结果一致。BMI作为营养指标，对肿瘤患者有重要的临床参考价值，可作为预测营养风险或营养不良风险的指标。其原因可能是由于肿瘤的不断发展，机体内的营养物质大量消耗，导致抵抗力以及免疫力不断下降，引起机体代谢紊乱，从而导致胃癌患者BMI指数持续下降。提示医护人员在患者入院时做好BMI指数计算，评估营养情况，早期营养支持性价比高于晚期支持，最终致力于提高患者的治疗效果及整体愈后。

3.2.4 血钙 本研究结果显示，血钙是胃癌患者发生营养风险的影响因素。周雪等[18]调查结果显示，通过对肿瘤患者血液生化指标分析发现，超过40%的肿瘤患者存在血钙异常。钙离子作为第二信使参与早期凋亡信号的传递，内环境稳定性被破坏，可直接引起线粒体释放凋亡因子。而肿瘤细胞无限增殖将改变细胞膜受体和离子通道功能的超敏性。细胞分裂原诱导钙离子内流，阻止细胞生长，血钙不足使钙离子流动减少，细胞生长减慢。钙作为维持人体内平衡所必须的膳食元素，摄入量的改变与疾病风险有关，目前关于血钙和胃癌营养风险相关性的文章甚少，仅有较少的研究探讨血钙和胃癌发生的风险[19-20]。今后补充钙对于胃癌的影响还有待进一步研究，为纠正患者营养不良提供更多的理论依据。医护人员应在患者住院期间做好血钙的监测，详细了解患者营养状况，制定个体化营养方案。

本研究结果显示，胃癌根治术患者普遍存在营养不良，年龄、白蛋白水平、BMI指数、血钙是其主要的影响因素。营养不良是可以动态评估和监测的指标，医护人员应定期评估患者的营养状态，提供有针对性的营养支持，做好知识宣教。本研究将血钙作为一项变量纳入营养不良影响因素分析，以引起医护人员的重视，丰富相关研究结果。探讨胃癌根治术患者营养不良的影响因素，并据此提出护理对策，对改善患者临床结局具有重要的意义。本研究尚存在以下不足：本研究仅在一家三甲医院收集了资料，样本量小，各地患者营养状况可能存在差异，今后的研究可以开展多中心大样本量的研究，以提供更多的科学依据。